Le vaccin Gardasil, une bonne affaire ou un nouveau scandale sanitaire?

Le 2 juillet 2011, un collectif de médecins envoie une lettre ouverte au ministre de la santé M. Xavier Bertrand: ils contestent le choix du remboursement du Gardasil, un vaccin contre le cancer du col de l'utérus. Pire encore, ils mettent en cause l'efficacité même de ce produit. Pourtant lorsqu'il est commercialisé par le laboratoire Merck en 2006, il est présenté comme une avancée majeure pour la santé des femmes. Mais à l'heure où les gouvernements européens s'appliquent à réduire au maximum la dépense publique, les choix coûteux comme le remboursement de médicaments, en particulier les produits chers comme le Gardasil, doivent être justifiés. Le minimum attendu est l'efficacité de ces derniers. La contestation de cette mesure particulière de santé publique qu'est la vaccination avec le Gardasil témoigne d'une remise en cause de la légitimité des experts scientifiques en jeu.

Un nouveau vaccin ciblé et coûteux

Le cancer du col de l'utérus concerne 225 000 femmes en Europe. 60 000 nouveaux cas et 30 000 décès sont déclarés chaque année. Les papillomavirus humains (HPV) à l'origine de verrues génitales sont responsables de 95% cancers en provoquant des displasies. Deux d'entre eux, les types 16 et 18, sont présents dans 70% des cancers. Le vaccin Gardasil a été créé par les laboratoires Merck&Co. Il contient des particules de quatre papillomavirus différents dont les types 16 et 18, ce qui devrait protéger les vaccinés contre les verrues génitales et une partie des cancers. Le vaccin concerne les jeunes filles et les jeunes garçons de 9 à 26 ans d'après le laboratoire Merck (américain). En France où il est autorisé depuis le 20 septembre 2006, c'est seulement chez les jeunes filles entre 14 et 23 ans. Cela soulève le problème de la population cible de la vaccination, ce qui est particulier au Gardasil.

Des doutes quant à la sécurité du médicament

Le gouverneur du Texas Rick Perry et le Ministre de la Santé français Xavier Bertrand ont respectivement mis en place l'administration du vaccin à toutes les petites filles des écoles de l'État et le remboursement du vaccin à 65%. Leur empressement ainsi que le matraquage publicitaire dont a fait l'objet cette campagne ont éveillé les doutes de journalistes et d'un public aisément impressionné par les conséquences supposées du vaccin chez plusieurs jeunes filles. Gardasil est perçu par une partie de la population française et Nord-américaine comme un produit commercial, conçu rapidement pour gagner de l'argent sans respecter la santé des jeunes filles concernées. Dans leur lettre ouverte, les médecins du collectif Med'Océan qui rassemble des praticiens de l'île de la Réunion dénoncent les risques que le Gardasil fait encourir à la population, et le silence de la communauté médicale à ce propos.

Une efficacité contestée au niveau individuel et collectif

L'efficacité du vaccin est contestée au niveau individuel, car il ne protège pas entièrement contre les cancers du col de l'utérus alors qu'il a été présenté comme tel. D'autre part la durée d'efficacité du vaccin (donc la nécessité ou non des rappels) est toujours discutée par certains chercheurs. Mais c'est surtout l'efficacité du vaccin comme stratégie de protection de la population qui est remise en cause. En effet ces dix dernières années dans les pays développés le cancer du col de l'utérus a baissé en incidence (-43%) et en mortalité (-46%). Cela est dû à l'augmentation en quantité et en qualité des dépistages ainsi qu'à l'amélioration des soins fournis aux malades. Pour de nombreux praticiens cette vaccination est donc un projet qui ne s'attaque pas à un réel problème de santé publique dans ces pays. Pour certains chercheurs, la lutte ciblée contre quatre souches de virus peut aussi conduire à l'augmentation de l'importance des autres souches ce qui permettrait une nouvelle croissance des cancers, cette fois-ci provoqués par des virus non visés par le vaccin. Malgré ces doutes, la commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé, composée de 23 docteurs en médecine, a confirmé le 18 janvier 2012 un Service Médical Rendu important à l'unanimité et une Amélioration du SMR de niveau III « dans la stratégie de prévention».
Enfin le coût de la vaccination comparé au réel bénéfice qu'elle apporte est un autre aspect du débat scientifique. Pour qu'un pays choisisse de mettre en place une telle campagne, il faut non seulement qu'elle soit efficace médicalement mais aussi économiquement. Or le Gardasil est un des vaccins les plus chers du marché. Ainsi en France il vaut plus de 360 € par personne. Il faut donc évaluer le bénéfice et le coût de ces mesures, ce qui porte à débat. Les économétriciens spécialisés dans la pharmacie discutent d'un coût par année de vie gagnée entre 20,000 et 100,000$. La décision, qui en dernier ressort est politique, est donc particulièrement difficile à prendre.
L'inscription du vaccin sur la liste des médicaments sous surveillance de l'Afssaps, qui a pour mission de garantir la sécurité des produits de santé, pourrait permettre de calmer les ardeurs de ceux qui dénoncent une conspiration pharmaceutique dans la lignée du médicament Médiator. La permanence des critiques et des débats souligne la perte de légitimité des experts scientifiques.

Un problème de légitimité des scientifiques

De nombreuses questions subsistent, cinq ans après l'autorisation de mise sur le marché du vaccin, sur sa sécurité, son efficacité, et son utilisé en matière de santé publique. Le manque de transparence au niveau des études publiées sur le vaccin est clair. Les médecins et scientifiques qui publient leurs études sur le Gardasil sont attaqués, notamment par la journaliste Catherine Riva et le docteur Jean-Pierre Spinoza, pour leurs conflits d'intérêts. Nombre d'entre eux auraient des relations économiques avec le laboratoire Merck. La publicité réalisée autour du vaccin a aussi soulevé un point important: la nécessité de mettre en place un plan de communication transparent présentant au public l'état d'avancement de la recherche sur un médicament.
La controverse sur le Gardasil atour des questions de la sécurité du vaccin, de son efficacité médicale et économique, de la légitimité des scientifiques impliqués, soulève donc des problèmes plus large dans le domaine de la santé. Ce site internet se donne pour tâche d'éclairer le public sur cette controverse pour comprendre son fonctionnement et ce qu'elle dit des enjeux de santé aujourd'hui.

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Espèce particulière de virus appartenant à la famille des Papillomaviridae.

55 nm de diamètre
Virus à ADN double brin circulaire, environ 8000 paires de bases, qui codent pour 8 protéines. Chaque virus est spécifique d'une espèce.
Les papillomavirus humains sont appelés HPV et on distingue à ce jour une centaine de types. C'est un virus très répandu, car très résistant aux variations de températures et de pH, il peut être transmis par contact direct de microlésions de peaux et de muqueuses et lors de rapports sexuels, mais aussi indirectement par l'intermédiaire de linge, des toilettes, du sol des piscines et dans des cas de promiscuité. Les types de virus sont distingués selon leur séquence génomiques et classés selon leurs effets chez l'homme. Les types les plus bénins causent des verrues (cutanées, planes, plantaires dans des parties variées du corps) et les types les plus malins sont parmi les origines de cancers cutanés et de cancers du col de l'utérus, on les appelles les HPV à haut risque oncogène.
De nombreux HPV infectent le col de l'utérus. Certains provoquent des condylomes plans (verrues génitales). Le plus souvent l'infection est combattue par le système immunitaire et le virus est éliminé en quelques mois. Une infection non éliminée est considérée comme un facteur important du cancer du col de l'utérus. Les infections plus graves sont appelées dysplasies, elles correspondent à des lésions cellulaires (cellules anormales, qui peuvent sont plus à même de produire une cellule cancéreuse).

Le cancer du col de l'utérus

C'est un cancer de la femme. En France 3500 nouveaux cas sont détectés chaque année et 1000 décès lui sont attribués. Dans le monde, 473 000 nouveaux cas et 253 000 décès chaque année.
C'est la troisième cause de cancer chez la femme dans le monde (12e cause de cancer en France) et la 5e cause de décès par cancer. Le virus peut provoquer des lésions dysplasiques qui sont des anomalies cellulaires au niveau de l'épithélium (la première couche de la muqueuse). Ces liaisons sont classées en stades CIN 1 à 3 selon que moins d'un tiers des cellules de l'épithélium sont touchées, entre 1 et 2/3, ou plus de 2/3. Dans ce dernier cas l'anomalie est considérée comme « pré-maligne» ce qui signifie qu'il y a un haut risque pour qu'elle se transforme en cancer. rentre dans l'utérus (endocol). Dans certains cas donc, une cellule cancéreuse apparaît. Elle se multiplie anarchiquement, constituant une tumeur de petite taille à l'intérieur de l'épithélium (c'est le stade I du cancer).
La tumeur se développe le plus souvent dans la partie du col de l'utérus qui rentre dans la vagin (exocol), parfois dans la partie qui rentre dans l'utérus (endocol).
Au stade II, La tumeur s'étend sur la partie avoisinante ; du vagin et/ou infiltre partiellement le tissu qui entoure normalement l'utérus (les paramètres).
Au stade III, atteinte de plus des 2/3 du vagin et/ou du tissu péri-utérin jusqu'à la paroi.
Au stade IV, il commence à infiltrer les organes voisins (vessie en avant, rectum en arrière) et/ou en dehors du bassin et/ou métastase à distance.Les métastases apparaissent. Souvent, elles touchent d'abord les ganglions lymphatiques, petits organes dispersés dans tout le corps et palpables au niveau du cou, de l'aine et des aisselles, qui jouent un rôle clé dans la lutte contre les infections. Puis les métastases s'étendent aux autres organes. Elles sont responsables de 90% des décès par cancer. Dans le cas du cancer du col de l'utérus, il se passe en général entre 10 et 15 ans entre l'infection par le papillomavirus et le cancer stade IV.

Il faut bien comprendre qu'une infection d'un papillomavirus est loin de systématiquement provoquer un cancer. D'autre part tous les cancers du col de l'utérus ne sont pas liés à une infection par un papillomavirus. Cependant une étude de Novembre 2010 de Sanjose pour la revue Lacet Oncology (Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective corss-sectional worldwide study) a conclu que 90% des cancers peuvent être attribués à 8 types de virus (et 70% des cancers aux types 16 et 18).

Principe général de la vaccination


La vaccination est un dispositif médical élaboré qui consiste à inoculer à une personne saine une fraction d'un micro-organisme pathogène (comme un virus), ou un pour que son organisme développe des anticorps efficaces contre ce virus afin qu'il soit capable de se défendre efficacement contre une infection par ce virus plus tard au cours de sa vie. Rappelons comment fonctionne le système immunitaire:
le système immunitaire est le système qui organise la réponse à tous les antigènes (éléments étrangers au soi). Lorsqu'un antigène pénètre dans l'organisme, plusieurs chaînes de réaction se mettent en place.
Il y a d'abord une réponse immunitaire « non-spécifique». La peau et les muqueuses assurent une barrière physique contre les agresseurs, mais aussi des barrières biologique et chimique grâce à la présence de milieux acides et de bactéries qui tuent les micro-organismes pathogènes. A l'intérieur de l'organisme, des substances anti-microbiennes découragent la proliférations des micro-organismes. Des cellules de phagocytose (polynucléaires, monocytes, macrophages) ingèrent les entités identifiées comme antigènes en les incluant dans des vésicules. Libérés, ils sont ensuite détruits par les lysosomes.
Simultanément ou plus tard, une réponse immunitaire spécifique de l'antigène peut se mettre en place. Les lymphocytes T sont présents en nombre dans les fluides de l'organisme. Il existe un type de lymphocyte T pour chaque antigène. Lorsqu'un lymphocyte T rencontre un antigène spécifique, il déclenche une réponse immunitaire cellulaire. Celle-ci consiste en la multiplication des lymphocytes T spécifiques et leur spécialisation en cellules capables de neutraliser les antigènes, et la multiplication des lymphocytes B spécifiques. Ces derniers produisent des anticorps, qui sont des protéines complexes spécifiques d'un antigène qui neutralisent celui-ci.
Les complexes antigène-anticorps, et les micro-organismes éventuellement tués par les lymphocytes T, sont ensuite ingérés par les cellules de la phagocytose. Le développement complet d'une réponse immunitaire prend du temps, et les effets pathogènes du micro-organisme ont le temps de se faire sentir.

Au vu du système immunitaire tel qu'on le connaît, il semble que l'on n'ait pas besoin de vaccin puisque l'organisme dispose de lymphocytes spécifiques, capables de produire des anticorps spécifiques neutralisant les virus, pour tous les organismes étrangers qu'il pourrait être à même de rencontrer. Cependant des expériences ont montré que lorsque l'organisme est confronté à un virus pour la première fois, sa réponse immunitaire est bien moins rapide et efficace (quantitativement et qualitativement) que lorsqu'il a déjà été en contact avec ce virus. Il semble qu'avoir «réveillé» une première fois les lymphocytes spécifiques augmente leur réactivité et leur réponse si le virus apparaît à nouveau.
Face à des virus très dangereux (comme la rage, la polio, le SIDA), ou très facilement transmissibles (comme la grippe), les vaccins présentent deux intérêts: protéger les personnes individuellement en empêchant le virus de se développer dans leur organisme (puisque la réponse immunitaire sera très rapide et très bonne), et à terme éradiquer le virus puisque si toutes les personnes sont vaccinées, le virus ne pourra plus se développer nulle part.
La limite à cela est que les virus mutent très rapidement. Ainsi pour les personnes sensibles qui sont invitées à se faire vacciner contre le virus de la grippe doivent le faire tous les ans puisqu'à chaque épidémie le virus est différent du précédent.
D'autre part, selon certains modèles, éradiquer un virus accroît le potentiel d'autres virus, puisqu'il modifie la compétition entre des espèces occupant la même niche écologique.

Enfin, la vaccination étant un acte médical sérieux, il comporte des effets secondaires qui peuvent être importants. Ceux-ci sont parfois imputés à l'adjuvant qui est ajouté au principe actif du vaccin (la solution contenant une fraction de virus) pour augmenter son efficacité.
Les enjeux de la vaccination de masse sont enfin économiques: c'est un processus qui coûte très cher, donc il s'agir de savoir si il est suffisamment intéressant (i.e. Qu'il permette d'éviter assez de maladies) pour que toute la société investisse dans sa production et sa diffusion.

Le vaccin est il efficace médicalement?

A.Est-ce réellement un vaccin contre le cancer?
B.Les effets secondaires sont-ils graves et répandus? Sont-ils liés au vaccin?
C.Quels tests ont été réalisés?
D.Comment le vaccin évolue à long terme?
E.Le frottis: une pratique complémentaire ou substituable au vaccin?

A. Est-ce réellement un vaccin contre le cancer?

     Le Gardasil est un vaccin préventif quadrivalent qui protège contre les maladies provoquées par les génotypes 6, 11, 16 et 18 du papillomavirus humain. Ces maladies sont le cancer du col de l'utérus, les lésions précancéreuses de l'appareil génital féminin et les verrues génitales chez l'homme et chez la femme. Les types 16 et 18 du HPV sont responsables de 70% des cancers du col de l'utérus et de 70% des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin. Les types 6 et 11 sont responsables de 90% des verrues génitales et de 10 % des dysplasies du col de l'utérus.
En 1988, le Docteur zur Hausen de l'université de Würzburg en Allemagne a mis en évidence le lien entre le cancer du col de l'utérus et le papillomavirus. Savoir qu'un cancer peut être causé par un virus est une avancée scientifique importante. C'est pourquoi, en 1997, la firme américaine Merck lance son programme de développement clinique du vaccin anti-HPV. Il s'agit bien d'un vaccin contre le papillomavirus ; seulement le vaccin est efficace contre quatre souches et seules deux d'entre elles peuvent provoquer un cancer du col à long terme. Il faut donc relativiser la puissance et l'efficacité du vaccin Gardasil. D'autre part, la nécessité d'un dépistage par frottis doit être soulignée car le vaccin ne peut suffire à protéger efficacement les femmes contre le cancer du col de l'utérus.

B. Les effets secondaires sont-ils graves et répandus? Sont-ils liés au vaccin?

     La notice du vaccin répertorie les effets indésirables qui peuvent survenir après l'administration du Gardasil. Plus d'un patient sur dix présente des douleurs, gonflements et rougeurs au site d'injection, ainsi que des maux de tête. Fréquemment, chez plus d'un patient sur cent, on peut observer des ecchymoses et démangeaisons au niveau du site d'injection, des douleurs dans les membres, de la fièvre et des nausées. Pour moins de un patient sur mille, la vaccination entraîne de l'urticaire. Très rarement, pour moins d'un patient sur dix mille, des difficultés à respirer, des évanouissements accompagnés de tremblements ont été rapportés. L'Agence Européenne du Médicament précise que des syncopes et/ou des mouvements tonico-cloniques peuvent survenir quinze minutes après la vaccination ; il est recommandé de surveiller les patients durant ce laps de temps. Des études de suivi ont permis de montrer une augmentation des effets indésirables dans certains cas. Par exemple, l'administration concomitante du Gardasil et d'un vaccin de rappel diphtérique, tétanique, coquelucheux et poliomyélitique augmente les maux de tête et les gonflements au site d'injection.

Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont donc, pour 77,1% des sujets vaccinés, des réactions au site d'injection, et des céphalées pour 16,6% des vaccinés. Ces effets indésirables sont en général d'intensité légère ou modérée. Mais il existe d'autres effets indésirables certes isolés, mais plus graves. Des cas de décès ont été rapportés. En janvier 2008, l'Agence Européenne du Médicament a publié un point d'information concernant le décès de deux jeunes femmes ayant été vaccinées en Autriche et en Allemagne. Il est difficile d'établir une relation de causalité entre ces décès et la vaccination. Les organismes de santé publique tels que l'Afssaps n'établissent d'ailleurs aucun lien entre décès et vaccination ; le rapport bénéfice/risque du vaccin est toujours favorable. Cela est d'autant plus vrai qu'il existe pour chaque vaccin des cas d'effets indésirables graves. Quant aux associations d'usagers et de victimes, elles militent contre le vaccin Gardasil. Cela permet quelques avancées dans l'information concernant ce vaccin et ses effets. Dans le cadre du suivi régulier du produit, l'information sur le vaccin a été modifiée en Mars 2010 pour intégrer le risque de survenue des saignements ou d'ecchymoses dans les caractéristiques du produit. En effet, en France, trois cas similaires ont été rapportés avant Mars 2010.
D'autre part le docteur Spinoza et le docteur De Chazournes notamment, ont critiqué le placebo utilisé dans les études. Par définition le placebo doit être une susbtance neutre, or il contient de l'aluminium, pour ces médecins on ne peut alors que conclure que le vaccin est moins dangereux que son adjuvant.
L'étendue des effets secondaires liés au vaccin reste mal connue. On ne sait notamment pas comment  le vaccin évolue à long terme (pour plus de détail voir D. Comment le vaccin évolue à long terme?),  et si des effets secondaires peuvent se déclarer à long terme. Le manque de recul sur les études explique le doute sur les effets secondaires. Cependant, les effets secondaires ne constituent pas le fond de la controverse sur le Gardasil. En effet, avec chaque nouveau vaccin il existe des effets indésirables et ceux-ci ne sont pas toujours maîtrisés.  

Liens
Résumé des caractéristiques du produit et notice du Gardasil publié par l'Agence Européenne du Médicament: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf
Point d'information de l'Agence Européenne du Médicament de Janvier 2008 suite au décès de deux jeunes filles:  http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Point-d-information/(language)/fre-FR
Point d'information de l'Agence Européenne du Médicament le 19 février 2009 suite à deux cas de syncopes et de mal épileptique:   http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Point-d-information2/(language)/fre-FR
Suivi national des effets indésirables du vaccin papillomavirus humain Gardasil par la Commission nationale de pharmacovigilance, le 22 novembre 2011: http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b36f1490dfe7b332d99e10795e76444f.pdf

C. Quels tests ont été faits?  

        Des études ont été menées par Merck dans le cadre du développement clinique du vaccin. Les études de phases I et II sont effectuées entre 2000 et 2004. Les études de phase III sont lancées en décembre 2001 et juin 2002 sous les noms respectifs d'études Future I et Future II.  Il s'agit de tester l'efficacité et la sécurité du Gardasil. Une autre étude, l'étude Edith III, aussi financée par Merck a été menée à partir d'août 2006. Elle sert de référence pour montrer l'utilité du vaccin Gardasil car elle montre la prévalence des phénotypes 16 et 18 du HPV. Toutefois les études menées par Merck ne sont pas sans critiques. En décembre 2007, l'étude Future II est analysée par un groupe de chercheurs indépendants ; ils y dénoncent un biais méthodologique. Leur analyse conclut quand même à l'efficacité du vaccin pour les femmes de 15 à 26 ans n'ayant pas déjà été infectées par les types 16 et 18 du HPV. La possible augmentation des autres souches suite à la disparition des 16 et 18 n'est toujours pas élucidée ; cette question reste débattue parmi la sphère scientifique aujourd'hui (pour en savoir plus lire D. Comment le vaccin évolue à long terme?).
D'autres mesures de suivi, au niveau européen, et au niveau national ont été mises en place suite à l'autorisation de mise sur le marché du Gardasil en Europe, en Septembre 2006. Un plan de gestion des risques a été mis en place en juillet 2007. Des bilans sont régulièrement rendus pas l'Afssaps. Cette institution n'a pas pour but de juger le bien-fondé du vaccin mais seulement de contrôler le produit pour assurer la sécurité des patients. Le premier bilan de surveillance des risques européen et national est rendu le 15 juillet 2008: les données de surveillance ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque du vaccin. Les deuxième et troisième bilans du plan de gestion des risques publiés en 2009 et 2011 restent favorables au vaccin.

Liens
Mise en place d'un plan de gestion des risques, 19 juillet 2007: http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Mise-en-place-d-un-plan-national-de-gestion-des-risques-Communique/(language)/fre-FR
Premier bilan de la surveillance des risques en France, 15 juillet 2008: http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-premier-bilan-de-la-surveillance-des-risques-en-France-Communique/(language)/fre-FR
Deuxième bilan de la surveillance des risques en France, 30 septembre 2009: http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Second-bilan-du-plan-de-gestion-des-risques-europeen-et-national-Communique/(language)/fre-FR
Troisième bilan de la surveillance des risques en France, 12 juillet 2011:  http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/dd74df4740c453f1889d56ef5ddf4387.pdf
Rapport du la HAS d'octobre 2011: Le Gardasil et les stratégies de prévention globales des cancers du col de l'utérus http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20111021_gardasil.pdf

D. Comment le vaccin évolue à long terme?

     Tout d'abord, on peut se demander si le cancer du col de l'utérus est un véritable problème de santé publique. Ceci sachant que son incidence diminue depuis 20 ans en Europe, et que somme toute, c'est un « petit cancer» (900 morts par an en France). A long terme le vaccin Gardasil semble perdre de son intérêt, des études américaines ont analysé en 2007 les facteurs sociodémographiques ethniques et économiques associés aux génotypes de papillomavirus à haut risque et il apparait que les femmes les plus pauvres sont plus touchés, qu'une bonne hygiène de vie diminue les risques, et autres. Ainsi on peut se demander si ce vaccin consiste en un véritable progrès dans les pays industrialisés (les seuls pouvant se le permettre), le cancer du col de l'utérus ne devrait-il pas devenir anecdotique sur le long terme, entre autres l'hygiène de vie s'améliorant?
Mais au cœur du vaccin, un autre problème apparait. L'efficacité du Gardasil contre les souches 6, 11, 16 et 18 a été prouvée sur 5 ans par un groupe d'étude, comportant notamment Diane Harper (voir l'événement du 15 avril 2006). Cependant au-delà de cette période on ne sait si le vaccin est toujours efficace, ou si l'on doit effectuer un rappel. Alors, pourquoi mettre en place le Gardasil alors que s'il est intéressant, c'est sur le long terme? En effet ce vaccin couplé à une logique de dépistage, comme le rappelle le Comité Technique de Vaccination et le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (rapport du 9 mars 2007) permettrait de réduire nettement l'incidence des cancers du col de l'utérus en vaccinant maintenant les jeunes filles risquant de développer ce cancer dans le futur. Aussi, si l'efficacité n'est pas encore démontrée pour ce futur sur lequel les préconisateurs du vaccin s'appuient, on peut remettre en question le vaccin sur le long terme. Cependant on doit aussi nuancer ce propos: les vaccins sont constamment mis sur le marché avec un manque de recul.
D'autre part le long terme soulève aussi la question de la vaccination des garçons. Si le Gardasil s'avère efficace au-delà de 5 ans, pour fortifier la lutte contre le cancer du col de l'utérus on peut envisager d'étendre la population. Pourquoi vacciner uniquement les filles alors que les garçons, même s'ils ne peuvent être touchés par le cancer, sont des vecteurs de transmission des virus? Ce point de vue est actuellement étudié par le Comité Technique de Vaccination et notamment défendu par Olivier Jardet, député à l'Assemblée Nationale, afin de véritablement lutter contre ce cancer.

D'autre études relèvent que si le Gardasil protège bien contre les souches 16 et 18 qui constituent 70% des virus donnant lieu à des cancers, et les décimes, les autres souches pourraient se développer. Il existe une quarantaine de souches de papillomavirus. C'est en invoquant le principe selon lequel « la nature a horreur du vide» que le Dr Spinoza s'inquiète de cette possible augmentation des autres souches, qui pourraient prendre la place des 16 et 18 et donc nettement diminuer l'efficacité du vaccin. Et le fait même que les souches 16 et 18 constituent 70% des virus donnant lieu à des cancers est contesté. C'est une moyenne mondiale, comprenant donc des pays en voie de développement et industrialisés, et serait alors totalement inadéquate. Une étude citée par le directeur d'Arznei-Telegramm et repris dans le journal Süddeutsche Zeitung estime à 2.3 le pourcentage de femmes infectées par les souches 16 et 18 aux Etats-Unis, un vaccin protégeant contre ces souches serait alors inutile. Une fois encore de nouvelles études sont nécessaires, ici pour étayer ou rejeter ces chiffres.
L'évolution du vaccin à long terme est un point central de cette controverse, pouvant la résoudre. Si le Gardasil s'avère efficace non seulement sur 5 ans mais sur toute une vie, et que la disparition des souches 16 et 18 n'entraine pas la multiplication des autres souches virulentes ; le Gardasil devient un moyen véritable de lutter contre le cancer du col de l'utérus, supprimant les risques d'infection. Cependant, il nous faut appeler ces études et non faire selon les mots de C.A. Dardet, directeur du Journal of epidemiology and Community des « expérimentations grandeur nature directement sur la population».

Rapport du 9 mars 2007 du Comité Technique de Vaccination et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/2007-BCG-CTV.pdf
Et mettre les liens vers les interviews de Radet, Bapt, Chazournes, Floret.

E. Le frottis: une pratique complémentaire ou substituable au vaccin?

Suite à des études médico-économiques il apparait que la mise en place du vaccin et du dépistage organisé, en opposition à seulement la vaccination ou seulement le dépistage, permet la plus forte diminution du nombre de cancers du col de l'utérus. Dans cette logique le dépistage par frottis cervico-vaginal est réellement complémentaire du programme de vaccination dans la mesure où le Gardasil ne protège pas contre toutes les souches oncogènes. Et pareillement la vaccination est complémentaire du dépistage car le frottis à une faible sensitivité, et ne dépiste pas tous les cancers (pas les cancers de la vulve par exemple).
Mais d'autres, comme le conseiller médicament de N. Dupont Aignan, pensent que le dépistage par le frottis cervico-vaginal est substituable à la vaccination. Ils soulignent à la fois le fait qu'en multipliant le frottis (ce qui revient à le répéter tous les 3 ans) on pallie à son défaut de sensitivité, et qu'il faut réfléchir en termes de fonds qu'on pourrait allouer à un autre problème de santé publique, plus important (pour plus de détail voir K. La décision de remboursement du Gardasil est-elle un choix approprié dans les pays développés? et L. Le Gardasil est-il un vaccin soutenable pour les pays en voie de développement?). Le frottis apparait suffisant à des médecins, comme Philippe de Chazournes , sachant que l'incidence de ce cancer diminue depuis 20 ans en Europe, et qu'il y a d'autres causes (voir dans D. Comment le vaccin évolue à long terme?) à ce cancer. C'est à dire que les femmes les plus pauvres sont plus touchées, de même fumer accroit le risque…
Un autre argument en faveur d'un dépistage substituable au vaccin est le fort taux de rémission (91%): une fois ce cancer détecté, on n'a aucun problème à le traiter. Aussi un sondage a pu constater les effets pernicieux de la vaccination, la majorité des filles s'étant fait vacciner pensent que le dépistage n'est pas nécessaire dans ce cas. A ce titre le Comité Technique de Vaccination et le Conseil supérieur d'hygiène publique de France ont demandé que cette nécessité du dépistage apparaisse plus fortement (dans leur rapport du 9 mars 2007).

Rapport du 9 mars 2007 du Comité Technique de Vaccination et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/2007-BCG-CTV.pdf
http://www.huffingtonpost.com/marcia-g-yerman/an-interview-with-dr-dian_b_405472.html: pour en savoir plus sur le fait que beaucoup de femmes ne comprennent pas ce que le Gardasil leur offre. Et les liens vers les interviews de Riva, Chazournes, Radet, Floret.

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Pourquoi la commercialisation et le  remboursement du Gardasil sont-ils des choix de santé publique controversés?

A. Comment évaluer le coût du Gardasil?
B. Comment définir l'efficacité économique d'un vaccin?
C. De quels outils dispose-t-on pour évaluer l'efficacité du Gardasil?
D. Le rapport coût-bénéfice est il favorable dans le cas du Gardasil?
E. Comment évaluer le coût du dépistage?
F. Le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus est il plus efficace que le dépistage individuel?
G. La vaccination contre le cancer du col s'effectue-t-elle au détriment du frottis?
H. Peut-on envisager des politiques de santé publique combinant dépistage et vaccination?
I. A quel âge vacciner pour une meilleure efficacité?
J. Faut-il vacciner les garçons?
K. La décision de remboursement du Gardasil est-elle un choix approprié dans les pays développés?
L. Le Gardasil est-il un vaccin soutenable pour les pays en voie de développement?

     A partir du moment où le cancer du col de l'utérus est reconnu comme un problème de santé publique, des stratégies doivent être adoptées pour le combattre. Ces stratégies donnent lieu à une controverse médicale et scientifique évaluée dans la première partie du site internet. Mais la controverse n'est pas seulement médicale, elle est aussi économique: la commercialisation du Gardasil a un coût et la décision de son remboursement est une mesure politique de santé publique.
De nouveaux acteurs entrent alors dans l'arène de la controverse sur le Gardasil.
Les laboratoires et l'industrie pharmaceutique défendent l'efficacité économique du vaccin et oeuvrent en faveur d'une vaccination qui toucherait une population la plus large possible. Aujourd'hui la population ciblée en France se limite aux filles de 14 à 18 ans, dans d'autres pays elle s'étend aux filles plus jeunes (à partir de 9 ans), et aux garçons pré-adolescents. Des programmes de rattrapage sont proposés pour les adolescents jusqu'à 26 ans.
Les chercheurs en santé publique quant à eux considèrent généralement que le coût de la vaccination est bien supérieur à celui avancé par l'industrie pharmaceutique. Plusieurs questions, soulevées par les différents acteurs, ont donc émergé et structurent aujourd'hui la dimension économique de la controverse Gardasil. Ce sont ces questions que nous nous proposons d'étudier ici.

L'efficacité du Gardasil

Comment évaluer le coût du Gardasil?

     Mettre en place la vaccination d'une population représente un coût important, difficile à évaluer. Il s'agit d'abord de payer les vaccins en eux-mêmes: en France une injection de Gardasil coûte 123,66 euros, et la vaccination se fait en trois injections. Néanmois le coût global doit aussi prendre en compte le personnel de santé qui est nécessaire pour administrer les vaccins. Il faut aussi payer les locaux qui sont utilisés pendant la vaccination ainsi que le matériel consommé directement ou lié indirectement au processus. Enfin il faut payer les soins qu'il est nécessaire d'apporter aux patients qui souffrent d'effets secondaires après la vaccination. Les coûts les plus importants sont les maladies graves comme le syndrôme de Guillain-Barre. Ce sont aussi les plus difficiles à évaluer étant donné leur rareté, et la difficulté qu'il y a à déterminer le lien de causalité entre symptômes survenus après la vaccination et injection du Gardasil.

Comment définir l'efficacité économique d'un vaccin?

     Le coût "financier" d'un médicament ne suffit pas à déterminer son efficacité. Le Gardasil est un vaccin qui vise à éradiquer un certain nombre de souches responsables du cancer du col utérin. L'évaluation de l'efficacité des différentes stratégies d'éradication de ce cancer doit donc prendre en compte les améliorations de santé publique qu'elles permettent, au regard des coûts qu'elles engendrent. La notion de rapport coût-efficacité (ou coût-bénéfice) est essentielle dans cette controverse. Les différents acteurs s'opposent en effet sur la question du coût d'opportunité du vaccin: le remboursement du vaccin est un choix de santé publique qui se fait nécessairement au détriment d'autres mesures, et il s'agit donc de déterminer si ce rapport coût- efficacité est ou non favorable.

De quels outils dispose-t-on pour évaluer l'efficacité du Gardasil?

Le SMR
Le service médical rendu (SMR) d'un médicament est un outil spécifiquement français, établi par la Commission de transparence de la HAS. La Commission de transparence a un rôle consultatif lors de la décision par le ministère de la santé, du remboursement d'un médicament.
Le service médical rendu (SMR) dépend
-du degré de gravité de la maladie
-de la performance du médicament face à cette maladie
-de sa performance par rapport aux autres soins thérapeutiques existant.
Il existe quatre niveaux de SMR qui déterminent le taux de remboursement du médicament:
SMR important: médicament remboursable à 65%
SMR modéré: médicament remboursable à 35%
SMR faible: médicament remboursable à 15%
SMR insuffisant: médicament non remboursable
Ce dernier niveau (insuffisant) ne signifie pas forcémment que le médicament est inefficace, mais simplement que comparativement aux autres soins thérapeutiques et au regard de la gravité de la maladie, le bien-fondé de son remboursement ne peut se justifier. Actuellement le SMR du Gardasil est de niveau important.

L'ASMR
L'ASMR, amélioration du service médical rendu, est une autre mesure qui exprime le niveau de progrès thérapeutique d'un médicament comparativement aux autres soins existant. Il y a cinq niveaux d'ASMR. Les médicaments d'ASMR V ne constituent pas un progrès thérapeutique. Néanmoins cela ne signifie pas pour autant qu'ils sont inutiles: ils peuvent par exemple permettre de soigner certains patients intolérants aux autres soins commercialisés, mais ne présentent pas une plus grande efficacité. Pour être remboursé un médicament doit présenter une ASMR entre I et IV. L'ASMR du Gardasil est aujourd'hui de niveau III.

Les $/QALY
Les chercheurs en santé publique ont également créé une grandeur qui « évalue un service médical […] en terme de coût net pour la société pour chaque année de vie gagnée». (http://www.hsph.harvard.edu/review/review_fall_04/risk_whatprice.html). Cela consiste à évaluer d'une part le coût de ce service médical comme expliqué plus haut, et d'autre part à évaluer le bénéfice réel en terme de santé publique de ce service médical, ce qui implique de prendre en compte les années de vie gagnées mais aussi celles qui ont pu être perdues pour les individus qui ont subi les effets secondaires violents du vaccin par exemple.
Aujourd'hui la plupart de ces chercheurs travaillent avec une grandeur encore un peu plus élaborée: il s'agit cette fois ci d'évaluer le coût d'un service médical pour chaque année de vie de qualité gagnée. Cela signifie que l'on tente de prendre en compte que les années de vie que les gens passent en bonne santé et non pas immobilisés ou souffrants. En anglais on parle de Quality-adjusted Life-Year ou QALY.
Ce système d'évaluation n'est pas unanimement accepté car il ne donne pas à voir ce que la médecine s'emploie généralement à diffuser, c'est-à-dire l'éthique de la meilleure santé: si un produit de santé ou une pratique permet d'améliorer la santé des gens ou de prolonger leur vie, elle doit être administrée. La plupart des organisations de santé publique n'utilisent pas cette grandeur pour prendre leur décisions, et s'appuient uniquement sur la notion de service médical rendu pour autoriser un médicament. Cependant les organisations en charge de décider du financement des politiques publiques doivent nécessairement se pencher sur cette question. Les chercheurs ne s'entendent pas sur l'évaluation du coût.

Le rapport coût-bénéfice est il favorable dans le cas du Gardasil?

     La première étude qui se lance dans l'évaluation de l'efficacité économique du vaccin contre les papillomavirus qui causent le cancer du col de l'utérus est publiée en janvier 2003 (Sanders G,  Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus, Em. Inf. Dis., 2003 Jan) dans Emerging Infectious Diseases qui est une revue mensuelle du Center for Disease Control and Prevention. Ce centre est une des organisations principales de l'équivalent américain du Ministère de la santé.
Dans cette étude la chercheuse Gillian Sanders de l'université de Stanford modélise une cohorte de filles de 12 ans qui feraient partie d'une stratégie de vaccination "universelle", c'est-à-dire destinée à chaque individu. Certains jeunes filles sont complètement vaccinées (le taux choisi pour correspondre à la réalité est de 70%), certaines ne bénéficient que d'une vaccination partielle ou n'en bénéficient pas. Le logiciel utilisé permet d'évaluer l'impact de l'introduction du vaccin sur les infections par les papillomavirus, les lésions de haut-grade, les cancers et les décès liés aux cancers selon le modèle de Markov qui est un modèle de probabilité utilisant la dépendance dans le temps.
Gillian Sanders a choisi de travailler sur un vaccin qui serait spécifique à quelques papillomavirus, comme le Gardasil (qui au moment de son enquête n'était pas encore finalisé), qui protègerait contre 75% des cancers. Elle conclut sur un coût supplémentaire de 246 $ pour la vaccination de toutes les jeunes filles de 12 ans par rapport à ce qui est fait actuellement (dépistage irrégulier). Le programme de vaccination permettrait d'augmenter l'espérance de vie en bonne santé de 4 jours, ce qui équivaut à un ratio de 22,755$/QALY.

Le Dr Sue Goldie de la Harvard School of Public Health s'est quant à elle basée sur les chiffres affirmant une efficacité du vaccin de 90% contre les HPV 16 et 18 et a fait l'hypothèse que le taux de vaccination était de 100% pour la cohorte de jeunes filles de 12 ans suivie. Son ratio coût bénéfice est de 24,300$/QALY par rapport au modèle standard (Goldie SJ, Kohli M, Grima D, Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine, J. Nat. Can. Inst., 2004 Ap. 21).
Le Dr Gillian Sanders a à nouveau participé à une étude de Stanford sur les vaccins contre les papillomavirus et trouvé cette fois ci un ratio de 14,583 $/QALY.
Ce ratio est très acceptable comparé aux standards internationaux pour les pays développés qui acceptent généralement un coût par QALY inférieur à 50,000$. Cependant après une période de moindre intérêt scientifique pour la controverse économique autour du vaccin Gardasil, de nombreuses études plus critiques à son égard ont été publiées à partir de 2008. Dans une étude publiée le 5 mars 2008, le Dr Jane Kim avec le Dr Sue Goldie (Kim JJ, Goldie SJ, Cost-Effectiveness of Cervical Cancer Screening With Human Papillomavirus DNA testing and HPV-16,18 Vaccination, J Natl. Cancer Inst. 2008 Mar 5) estiment cette fois-ci le ratio coût-bénéfice à 43,600$/QALY ce qui est considérablement supérieur aux conclusions des dernières études et même à la conclusion de l'étude du Dr Goldie.
Les facteurs qui peuvent influencer ces résultats sont d'une part, les hypothèses mentionnées ci-dessus: le taux de réussite du programme de vaccination (c'est à dire le pourcentage de la population cible qui a été complètement vaccinée), la durée d'efficacité du vaccin (que les chercheurs font varier entre 10 ans et toute la vie), l'efficacité clinique contre les deux types d'HPV les plus cancérigènes. Mais ce sont surtout les modèles épidémiologiques et les hypothèses plus complexes qui sont faites sur le comportement des populations humaines et des populations virales. Les modèles tentent en effet de prévoir, en fonction des comportements des populations, donc dans ce cas de leur vie sexuelle, leurs différentes rencontres avec les papillomavirus et les réactions de leurs organismes.

Explication de la Harvard School of Public Health sur les $/QALY http://www.hsph.harvard.edu/review/review_fall_04/risk_whatprice.html
Etudes citées: Sanders G,  Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus, Em. Inf. Dis., 2003 Jan
Goldie SJ, Kohli M, Grima D, Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine, J. Nat. Can. Inst., 2004 Ap. 21
Kim JJ, Goldie SJ, Cost-Effectiveness of Cervical Cancer Screening With Human Papillomavirus DNA testing and HPV-16,18 Vaccination, J Natl. Cancer Inst. 2008 Mar 5

Dépistage et vaccination

Comment évaluer le coût du dépistage?

     Le dépistage consiste en la détection des lésions cancérigènes à haut risque qui peuvent précéder le développement d'un cancer du col de l'utérus. L'intérêt du dépistage est le traitement en amont de ce qui peut donner lieu à des cancers pour éviter précisément que ces cancers ne menacent la santé des femmes - et, par la même façon, coûtent à la société. Le dépistage est cependant une pratique qui a un coût. Il faut en effet payer les médecins qui sont dans la grande majorité des cas des spécialistes en gynécologie pour qu'ils réalisent les tests et le matériel nécessaire. Pour que le dépistage soit efficace en terme de santé publique il faut aussi qu'il atteigne le plus grand nombre de personnes possibles, donc il faut organiser et payer des campagnes d'information et de dépistage.
Dans les pays industrialisés, le dépistage est relativement bien organisé. La grande majorité des femmes se font dépister plusieurs fois dans leur vie, et une grande partie le font régulièrement (tous les 3 ou 5 ans). Comme le cancer met au moins 10 ans à se développer après l'apparition des premières lésions causées par le papillomavirus, ces femmes sont celles qui ont le moins de risque de développer un cancer du col de l'utérus. La maladie ne pourrait se développer que dans l'éventualité où deux dépistages successifs auraient échoué à détecter une lésion.

Le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus est il plus efficace que le dépistage individuel?

     Aujourd'hui, en France le dépistage est effectué de manière individuelle (ou spontanée), mais il n'existe pas de dépistage organisé au niveau national. Seuls cinq départements pilotes, sur la base d'initiatives locales ont mis en place un dépistage organisé pour le cancer du col.
Le dépistage organisé est une politique de santé publique qui gère le dépistage de manière plus centralisée et coordonée au sein de structure spécifiques qui rassemblent et analysent l'ensemble des dépistages réalisés. Ces stratégies s'accompagnent aussi de mesures d'invitation qui incitent les femmes qui n'ont pas l'habitude de faire des frottis régulièrement, à se faire dépister. L'INVS dans son étude d'impact sur le dépistage organisé dans quatre départements l'ayant mis en place, affirme que "les indicateurs d'impact ont montré que, malgré une participation au dépistage organisé assez faible, le programme contribue à une nette augmentation de la couverture de dépistage (pourcentage de femmes ayant un fait un frottis dans les trois ans)". Il semblerait donc que le dépistage organisé soit plus efficace que le dépistage individuel. D'autre part le dépistage organisé du cancer du col est recommandé depuis 2003 par le Conseil de l'europe et L'OMS estime également depuis 2005 que son rapport coût-efficacité favorable.
L'INVS reccommande à la fin de l'étude "d'établir au niveau national, une stratégie d'invitation au dépistage: l'assurance maladie pourrait être en charge de son organisation".

La vaccination contre le cancer du col s'effectue-t-elle au détriment du frottis?

     Certains acteurs demandent un nouveau débat sur le remboursement du Gardasil, car ils estiment que la vaccination s'effectue au détriment du dépistage: l'introduction du vaccin relèguerait au second plan la question du dépistage, et particulièrement du dépistage organisé.
Gerard Bapt, député cardiologue, spécialiste des questions de santé, explique ainsi "qu'aujourd'hui le dépistage par frottis du cancer du col est encore expérimental. De larges catégories de la population, plus défavorisées, ne le font toujours pas. Le dépistage organisé, avec un double niveau de qualité de lecture, qui est par exemple mis en oeuvre pour le cancer du sein, est encore loin d'être réalisé pour le cancer du col de l'uterus. Et pourtant on dépense beaucoup d'argent pour le vaccin Gardasil, au détriment peut être du développement et de la généralisation du dépistage".
Dans son rapport l'INVS rejoint en partie le constat de Gerard Bapt, affirmant que  "Le Baromètre cancer 2005 a constaté des disparités dans la pratique du depistage du cancer du col de l'utérus selon l'âge et la catégorie socio-professionnelle" D'après le baromètre cancer 2005 le pourcentage de femmes entre 25 et 65 ans ayant effectué un frottis dans les trois dernières années s'élève à 81%.

     Le vaccin Gardasil doit prévenir une certaine partie des cancers du col de l'utérus. Vacciner la population devrait donc permettre d'éviter le développement d'un grand nombre de cancers, ce qui permet ainsi d'éviter de nombreux coûts. Cependant le dépistage pour toutes les femmes reste nécessaire puisque tous les cancers ne sont pas évités. Le coût de la vaccination est donc un coût supplémentaire dans la stratégie de combat contre le cancer du col de l'utérus puisqu'il faut l'additionner au coût du dépistage.
L'enjeu de l'évaluation du coût de la vaccination repose donc en réalité sur la vaccination et sur le dépistage. Or si la vaccination s'effectue au détriment du dépistage alors c'est un changement de fond du comportement des populations concernées qu'il faut envisager, et les modèles de probabilité doivent être modifiés pour en prendre en compte ces changements. C'est ce qui explique en partie la grande différence entre les deux études de la Harvard School of Public Health en 2003 et 2008: la connaissance des pratiques médicales des populations s'est affinée. La précision des modèles est donc plus grande et surtout ceux-ci prédisent une plus grande interaction de la population avec les virus.

Peut on envisager des politiques de santé publique combinant dépistage et vaccination?

     Les études les plus simples sur l'efficacité économique des vaccins comparent deux possibilités d'évolution de la population virale: la première envisage ce qui se passerait si les pratiques médicales n'évoluaient pas (donc la cohorte des filles qui ont 12 ans au moment de l'étude auront le même suivi médical que les femmes actuelles), la seconde établit le même scénario à la différence près que la cohorte des filles de 12 ans et les cohortes suivantes sont vaccinées.
Cependant l'intérêt porté à un vaccin contre le cancer du col de l'utérus entraîne une augmentation de l'intérêt porté à toutes les stratégies de prévention du cancer, notamment le dépistage.
Pour certains chercheurs une amélioration du dépistage serait suffisante pour prévenir l'augmentation de l'incidence du cancer. Les chercheurs en santé publique s'attellent donc à l'évaluation de différentes stratégies de dépistage par rapport à la stratégie actuelle et par rapport à une stratégie de vaccination. Pour d'autres scientifiques néanmoins, disposer de ces deux perspectives différentes de prévention permet de penser une stratégie de combat alternative qui combinerait les deux. Le dépistage pourrait ainsi être organisé de façon à coûter moins cher si la vaccination était vraiment étendue à toute la population concernée.

L'étude de SL Kulasingam de l'université Duke (Kualasingam SL, Myers ER, Potential Health and Economic Impact of Adding a Human Papillomavirus Vaccine to Screening Programs, JAMA 2003 August 13) publiée quelques mois après la première étude de Gillian Sanders se donne pour but de comparer précisément plusieurs stratégies de prévention du cancer du col de l'utérus, et non uniquement la vaccination à 12 ans ou le dépistage "comme jusqu'à présent". Il prend en considération toutes les combinaisons possibles de la vaccination à 12 ans avec un dépistage plus ou mois fréquent et débutant à des âges plus ou moins avancés. Le chercheur a cependant utilisé les mêmes méthodes de Markov. Il conclut que la stratégie de la seule vaccination n'est pas efficace en terme de coût par rapport à un dépistage organisé tous les 5 ans pour 100% des femmes (estimé à 6,000$/QALY comparé à aucun investissement contre le cancer du col de l'utérus). Les conclusions de son études sont que la plupart des stratégies combinées vaccination et dépistage organisé, n'étaient pas non plus efficaces exceptée une: une vaccination à 12 ans combinée à un  dépistage tous les 2 ans à partir de 21 ans est estimé à 44,889$/QALY.

Etudes citéess
Kualasingam SL, Myers ER, Potential Health and Economic Impact of Adding a Human Papillomavirus Vaccine to Screening Programs, JAMA 2003 August 13

Qui vacciner pour une meilleure efficacité?

A quel âge vacciner?

     Dans la plupart des études, les chercheurs s'intéressent à des cohortes de jeunes filles de douze ans qui seraient toutes vaccinées. Cet âge "idéal" de vaccination n'est que peu contesté car il correspond à un âge où un nombre infime de jeunes filles ont déjà eu des rapports sexuels et donc un nombre encore plus faible ont été en contact avec les HPV, ce qui maximise l'efficacité du vaccin. En France cependant la vaccination s'effectue à partir de 14 ans, ce qui peut diminuer l'efficacité de la campagne de vaccination (puisqu'une plus grande partie des jeunes filles a été en contact avec les HPV).
D'autres questions se posent quant à l'utilité d'organiser des programmes de rattrapage destinés à vacciner des jeunes filles et jeunes femmes plus âgées qui auraient éventullement déjà eu des rapports sexuels. L'idée est que le vaccin peut tout de même les protéger contre les HPV qu'elles rencontreront éventuellement plus tard dans leur vie. Il est assez difficile d'évaluer l'efficacité économique de ces programmes puisqu'il faut établir le profil viral des populations et que celui-ci est beaucoup plus variable au niveau individuel que pour des jeunes filles de 12 ans.
Ainsi dans une étude menée par Nadia Demarteau (Demarteau N, Detournay B, Tehard B, El Hasnaoui A, Standaert B, A generally applicable cost-effectiveness model for the evaluation of vaccines against cervical cancer, Int J Public Health. 2011 April.) un lien est établi entre le rapport coût bénéfice et l'âge de la population ciblée par la vaccination: Dans l'étude de la Havard School of Public Health de 2008 les programmes de rattrapage sont peu efficaces en terme de coût: jusqu'à 18 ans, 97,300$/QALY, et au-delà de 18 ans plus de 120,000$/QALY.

Faut-il vacciner les garçons?

     Le laboratoire Merck conseille la vaccination des jeunes garçons afin de les protéger des effets des HPV pour eux-mêmes (verrues génitales, et éventuels facteurs de risques - pas encore démontré) et pour leurs partenaires. Pour le moment les garçons ne font pas l'objet d'une campagne publique de vaccination. En Europe et aux Etats-Unis l'AMM a été donnée aussi bien pour les garçons que pour les filles mais le vaccin n'est pas recommandé publiquement.
En avril 2008, Anna Guliano et Daniel Salmond (du H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute et de la Johns Hopkins University, respectivement), appelaient à la vaccination des garçons pour pallier les défauts de la vaccination des filles. Très rapidement, Cornelia Trimble de la JHU également répond que si la vaccination peut être un choix pour un garçon au niveau individuel, il est impossible pour la société de prendre en charge ce coût. L'étude publiée en 2009 par les chercheuses de la Harvard School of Public Health (Goldie SJ, Kim JJ, Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the United States BMJ 2009) confirment que cela correspondrait à un ratio de plus de 100,000$/QALY ce qui n'est pas acceptable d'après les standards généralement acceptés.
On voit à travers ce dialogue entre les chercheurs qu'il s'agit de savoir si la réduction du nombre de maladies est le seul objectif qui vaille ou s'il faut malgré tout prendre en compte le coût supplémentaire que les mesures impliquent et le comparer au bénéfice supplémentaire. Pour l'instant dans le cas des garçons c'est cette dernière considération qui semble prévaloir alors que les programmes de rattrapages sont acceptés, bien que les deux programmes coûtent aussi chers.
C'est donc que d'autres considérations entrent en jeux, notamment la question de l'acceptabilité d'un vaccin contre une maladie sexuellement transmissible pour des jeunes enfants, ou d'un vaccin contre un cancer "de femmes" pour les garçons et les jeunes hommes.

Etudes citées
Demarteau N, Detournay B, Tehard B, El Hasnaoui A, Standaert B, A generally applicable cost-effectiveness model for the evaluation of vaccines against cervical cancer, Int J Public Health. 2011 April.
Goldie SJ, Kim JJ, Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the United States BMJ 2009

Le Gardasil: un choix économique plus ou moins approprié selon les pays?

La décision de remboursement du Gardasil est-elle un choix approprié dans les pays développés?

     D'après le rapport 2008 de l'INVS, l'Institut de veille sanitaire, le nombre de cancer du col de l'utérus en France n'a cessé de diminué depuis 1980. Le taux annuel de décroissance du nombre de cancer est de 2,9%. Quant au taux de mortalité il diminue en moyenne de 4% par an. Enfin dans l'ensemble des pays développés, le taux d'incidence du cancer a diminué de 70% sur les 50 dernières années. On peut donc se demander, si l'investissement dans le Gardasil, vaccin particulièrement coûteux est un choix adapté à notre société. De telles considérations "comptables" peuvent à première vue paraître cyniques: on pourrait arguer que dès lors qu'un médicament est susceptible de sauver des vies il doit être commercialisé. Néanmoins le choix de commercialisation et de remboursement d'un médicament a un coût d'opportunité: l'investissement est réalisé à la place du financement d'autres politiques de santé et il s'agit donc de déterminer si tel remboursement est plus souhaitable que tel autre.

Le Gardasil est il un vaccin désirable et soutenable pour les pays en voie de développement?

     Catherine Riva, journaliste indépendante co-auteure de l'ouvrage La Piqûre de trop?, souligne que "lorsqu'on affirme que le cancer du col de l'utérus est la deuxième cause de cancer cela est une moyenne pondérée au niveau mondial. Ce cancer est surtout un gros problème dans les pays en voie de développement où le dépistage par frottis n'est pas développé. Dans les pays développés on observe au contraire une baisse continue du nombre de cas et de la mortalité associée à ce cancer. Des voies très critiques se sont élevées pour dénoncer les campagnes de marketing faites dans les pays en voie de développement: selon ces critiques, le vaccin est tellement cher que le seul public pour lequel il aurait un réel intérêt, c'est à dire les populations de ces pays en voie de développement, ne pourra jamais se le payer".
Dans les pays en développement le suivi gynécologique des populations est moins régulier et les contrôles qui sont réalisés ne sont pas aussi complets que dans les pays développés faute de matériel ou de temps. La vaccination qui requiert a priori moins de temps de personnel médical devrait donc être une stratégie intéressante. Mais le coût du vaccin est trop élevé. Les seuils d'acceptabilité des rapport coût-bénéfices sont en effet bien moins élevés dans les pays en développement car ils sont indexés sur le produit national brut par habitant.
D'autre part dans de nombreux pays en développement les populations virales sont différentes: ce sont peut-être les mêmes types de HPV qui sont prévalents mais pas dans les mêmes proportions. Le vaccin a donc un impact moindre en terme de réudction des lésions carcigéniques et des cancers.
Une étude a été menée au Brésil (Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV vaccine in developing countries--key challenges and issues. N. Engl. J. Med. 2007 Mai 10) pour évaluer le rapport coût-efficacité du Gardasil: il est est ressorti que pour que le Gardasil soit abordable financièrement et ait un bon rapport coût efficacité le prix d'une dose dans les pays les plus pauvres, devrait s'élever à 1 ou 2$ maximum.
De même dans une étude équivalente au Vietnam (Kim JJ, Kobus KE, Diaz M, O'Shea M, Van Minh H, Goldie SJ, Exploring the cost-effectiveness of HPV vaccination in Vietnam: insights for evidence-based cervical cancer prevention policy, Vaccine 2008 Jul 29) le rapport coût-bénéfice est estimé trop important pour toutes les stratégies de prévention incluant la vaccination si le coût de celle-ci pour chaque jeune fille dépassait 25$. Or le vaccin on l'a vu est beaucoup plus cher que cela. Dans le cas du Vietnam du Nord comme du Sud les stratégies de dépistage, même peu régulières, sont beaucoup plus efficaces en terme de coût (passage de 1500 pour le dépistage à plus de 6000 $/QALY pour un programme avec vaccination).
En outre la chercheuse en médecine Vanessa Roddier souligne également les problèmes d'infrastructures de santé et de matériel évoqués pour le dépistage se retrouvent aussi pour le vaccin Gardasil. Il est parfois difficile d'assurer une couverture vaccinale complète, c'est à dire l'injection des trois dose sur 6 mois. Donc les modèles utilisés dans les études citées précédemment sont peut-être encore trop optimistes dans leurs calculs.

Etudes citées
Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV vaccine in developing countries--key challenges and issues. N. Engl. J. Med. 2007 Mai 10 Kim JJ, Kobus KE, Diaz M, O'Shea M, Van Minh H, Goldie SJ, Exploring the cost-effectiveness of HPV vaccination in Vietnam: insights for evidence-based cervical cancer prevention policy, Vaccine 2008 Jul 29

Liens
Interview de Philippe de Chazournes "La vaccination anti-HPV mérite un débat contradictoire" http://www.medocean.re/wp-content/uploads/001.pdf
Rapport 2008 de l'INVS sur le cancer du col de l'utérus w.invs.sante.fr/publications/2008/cancer_col_uterus_2008/cancer_col_uterus_2008.pdf
Rapport de l'INVS sur le dépistage organisé dans quatre départements français http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/col_uterus.pdf
Thèse de Vanessa Roddier "Le comportement des médecins généralistes vis à vis du Gardasil résulte-t'il d'un choix éclairé?" http://www.esculape.com/gynecologie/These-RODDIER-HERLANT.pdf
rapport de juillet 2010 de la HAS concernant 'L' etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en France" http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf

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Quels doutes la question du Gardasil a-t-elle semés sur la légitimité des experts?

A Quels sont les conflits d'intérêt liés au Gardasil? Quel est leur impact sur la controverse?
B  Quelles sont les mesures prônées pour rétablir la transparence?
C Pourquoi est-il si difficile de faire circuler des informations ou des données sur le Gardasil? Faut-il revoir le fonctionnement des autorités de santé?
D Quels problèmes  les campagnes de communication autour du Gardasil ont-elles soulevés? Pourquoi parle-t-on de pharma-marketing?
E Comment l'opinion publique réagit-elle par rapport au vaccin Gardasil?
F Quel a été le rôle des médias dans cette controverse?

A.Quels sont les conflits d'intérêt liés au Gardasil? Quel est leur impact sur la controverse?

La santé est un enjeu important, à ne pas prendre à la légère. Entre experts et profanes, la confiance et la légitimité sont fondamentales, sans quoi des scandales sanitaires de grande ampleur peuvent se déclencher, qu'ils soient fondés sur des peurs rationnelles ou non ; le Gardasil en est l'un des nombreux exemples. Gardasil est un vaccin censé être recommandé par des experts ayant autorité en matière de santé; pourquoi est-il alors sujet à une telle controverse?
La principale raison est la remise en cause de la légitimité de ces experts par des affaires de conflits d'intérêts, de corruption et de manque de transparence dénoncées par les médias. Comment accepter des recommandations médicales de la part de personnes qui semblent avoir d'autres objectifs que la protection de la santé publique? Comment croire les études réalisées par ces mêmes personnes? Cela devient difficile lorsqu'on s'aperçoit que certaines études scientifiques publiées à propos du Gardasil et de ses bienfaits ont été subventionnées par Merck, laboratoire producteur du vaccin, ou que certains acteurs en faisant la promotion sont affiliés à la fois aux pouvoirs publics, à la sphère des médecins et à celle de l'industrie pharmaceutique. Le collectif URML résume ainsi la situation: « Nous rappelons aux lecteurs qu'avoir un conflit d'intérêt majeur signifie en quelque sorte être juge et partie, en l'occurrence être payé par un laboratoire de façon directe ou indirecte pour faire la promotion de son produit, en étant tenté de passer sous silence tout ce qui est négatif. Ce n'est pas de l'information, c'est de la promotion d'un médicament comme on lancerait une nouvelle lessive. Dans le domaine de la santé ceci est totalement inacceptable.»

L'histoire du Gardasil a plutôt mal commencé. En février 2007, après avoir été réélu gouverneur du Texas, Rick Perry avait rendu obligatoire la vaccination au Gardasil dans les établissements scolaires de l'Etat, parfois sans même l'accord des parents. Il fut alors révélé que le comité d'action politique de Merck, le fabricant du vaccine, avait contribué aux campagnes politiques de Perry depuis 2001 à hauteur de 28 500$ ; un cas de corruption des plus extrêmes.
En août 2008 parut l'étude EDiTH III, censée servir de référence pour démontrer l'utilité du vaccin Gardasil, car elle montre la prévalence des génotypes 16 et 18 du HPV. Cependant, en novembre, le blog Pharmacritique met en lumière les conflits d'intérêt des auteurs des études EDiTH, consultants pour Sanofi Pasteur MSD. Il est souligné que l'étude EDiTH a également été subventionnée par le laboratoire Sanofi. Un de ses principaux auteurs, le Pr Didier Riethmuller, interrogé par le journal 20 minutes, a déclaré que le Gardasil était « une révolution» et conseillait une fourchette d'âge très large pour la vaccination, estimant que tout le monde pouvait en bénéficier. Mais pour qui parlait véritablement le Pr Riethmuller? Voulait-il simplement assurer un marché conséquent au vaccin?  Pour le Pr Riethmuller, Gardasil serait utile même aux femmes plus âgées, "mais son efficacité est maximale autour de 17 ans"… La déclaration des conflits d'intérêt est rarement demandée aux chercheurs lorsqu'ils publient des articles en France. Il faut souvent aller voir leur traduction anglaise pour la trouver ; on s'aperçoit alors que sur 11 auteurs, 6 ont des liens avec Sanofi Pasteur MSD, responsable de la distribution du Gardasil en France. De plus, selon Pharmacritique, les données n'ont pas été gérées et analysées par les auteurs eux-mêmes, mais par Therapharm, une société de recherche sous contrat avec Sanofi Pasteur MSD.
Le 6 octobre 2008, un événement porte également à controverse: l'attribution du Prix Nobel de médecine à Harald Zur Hausen pour sa découverte du lien entre papillomavirus et cancer du col de l'utérus en 1988. La presse internet dénonce les conflits d'intérêt d'Harald Zur Hausen, qui a participé au développement du vaccin Gardasil, ainsi que la corruption du comité Nobel par la firme Astra Zeneca, qui perçoit des royalties lors de la commercialisation du Gardasil. Astra Zeneca aurait ainsi réalisé un formidable coup de pub pour le vaccin…

B.Pourquoi est-il si difficile de faire circuler des informations ou des données sur le Gardasil?

L'une des principales critiques adressées à la promotion du Gardasil était que les informations concernant ce vaccin étaient peu disponibles et peu accessibles. Or, comme le révèle Catherine Riva, la plupart des sources qu'elle et le Dr Spinoza ont employées pour rédiger leur ouvrage La piqure de trop sont en accès libre. Les données dont l'accès est payant sont les archives de presse, et les publications paraissant uniquement dans la presse médicale. Les données principales ont été rendus publiques par la FDA à la suite d'une demande de l'ONG Judicial Watch aux Etats Unis. En effet, aux Etats-Unis, grâce aux Freedom Information Act, on peut demander la publication de tout document de l'administration. Dans la controverse autour du Gardasil, il n'y a donc pas vraiment eu de dissimulation d'informations. Le problème du manque d'information est que le public n'a pas eu par la suite le réflexe de s'y référer et surtout que beaucoup de ces documents n'ont pas été publiés dans la sphère médical. Si le désintérêt du grand public est compréhensible,  le manque d'intérêt des autorités de santé est en revanche plus intrigant.  Ainsi l'Autorisation de mise sur le marché (AMM) a été donnée en France alors que beaucoup de ces documents n'avaient pas été publiés dans la sphère médicale et sans même que les membres aient demandé les documents.
S'il n'y a pas eu plus de recherche d'information avant l'AMM, cela est probablement dû au gros battage médiatique qui a précédé ; non seulement auprès du grand public, mais aussi auprès des cercles médicaux. Avant même sa mise sur le marché, le Gardasil avait suscité un très grand espoir. Il était présenté comme le premier vaccin anti-cancer, ce sur quoi la recherche travaillait depuis longtemps. Personne n'avait donc envie de détruire le « mythe» qui s'était créé autour du Gardasil, perçu comme l'illustration même du progrès de la recherche. De plus, mettre en doute le Gardasil pouvait avoir comme impact de remettre en cause l'utilité des subventions indispensables à la poursuite des recherches. Le monde médical lui-même n'avait donc pas intérêt à faire circuler des études mettant en valeur les limites du vaccin contre le papillomavirus.
Les données relatives ont eu du mal à circuler à cause des conflits d'intérêts (expliqués plus tôt). Elles se sont parfois trouvées déformées. De nombreux responsables pensaient sincèrement faire circuler une information objective et neutre alors qu'elles étaient en réalité très orientées ; il est alors difficile pour le grand public de faire la part des choses. Si les résultats des études sont en libre accès, il est parfois compliqué d'avoir accès aux déclarations d'intérêt des auteurs. Catherine Riva, lors de son enquête, a été confrontée aux réticences de son Office National de Santé Publique (en Suisse).
De plus en ce qui qui concerne le grand public, les patients ont généralement comme réflexe de s'en remettre à leur médecin traitant. Or ces derniers disposent souvent eux-mêmes de peu d'informations, et il leur est difficile de discuter sereinement de la maladie face à la publicité massive qui lui a été faite. Face à ces lacunes, ils relaient alors logiquement la version officielle concernant le Gardasil, véhiculée par les laboratoires.
Eu égard à la complexité de la controverse concernant le vaccin, celle-ci est très difficile à expliquer de façon concise. Catherine Riva souhaitait écrire un article sur le Gardasil dans Matin Dimanche (journal suisse). Cependant, elle a vite réalisé que la problématique du Gardasil était donc trop complexe et trop technique pour  faire l'objet d'un seul article. Afin que le sujet soit bien compris par les lecteurs, il lui fallait, avant d'aborder le cœur du sujet, expliquer des prérequis scientifiques tel que le fonctionnement du HPV, de la vaccination... Seul un livre entier avait la capacité de bien expliquer et synthétiser les multiples tenants et aboutissants de la controverse.
Le problème de circulation d'information Medocéan vient aussi  du fait que ceux qui ont les connaissances et les études scientifiques, et qui s'opposent au Gardasil, ne parviennent pas toujours à accéder à la sphère politique et médiatique. Et revanche les politiques, comme Nicolas Dupont Aignan, qui eux ont accès à la sphère politique et médiatique, se centrent plus sur la critique des points économiques et la thématique des conflits d'intérêts et délaissent le domaine scientifique. Une critique globale du Gardasil a donc du mal à émerger. Et c'est la coopération entre le secteur scientifique avec le docteur Spinoza et les connaissances journalistiques avec Catherine Riva qui a permis de synthétiser et coordonner les critiques adressées au Gardasil dans leur livre La piqûre de trop.

C.Quelles sont les mesures prônées pour rétablir la transparence? Faut-il revoir le fonctionnement des autorités de santé?

Depuis 2008, l'Union des Médecins Libres de la Réunion (URML)  lancé une campagne nommée « DDI», pour Dé-Désinformation. Ils ont été rejoints dans cette action par l'association  du Dr Philippe de Chazournes. Ces groupes dénoncent les conflits d'intérêt et le manque de transparence qui rendent très difficile, pour le public, l'accès à une information non orientée. Pour remédier à ce problème, les acteurs comme Philippe de Chazournes, mais aussi comme le député socialiste Gérard Bapt, prônent des mesures qui font débat. En voici les principales:

●     Une obligation de déclarer les conflits d'intérêt, d'une manière plus visible:
De pair avec la réduction des  cumuls de fonctions, cela paraît évident pour améliorer la transparence de l'information ; malgré tout, certains considèrent que les conflits d'intérêt ne sont pas un problème majeur et qu'ils ne doivent pas remettre en cause la légitimité du discours des experts concernés. D'après Daniel Floret, président du Comité Technique des Vaccinations (CTV) (voir interview), liens d'intérêt diffèrent de conflit d'intérêt.  La première mesure prise lorsqu'il a été nommé en 2007 a été « la mise en place d'une charte et d'une grille d'analyse qui permettaient d'analyser les liens d'intérêt, et ainsi de dire qui était en conflit d'intérêt et qui ne l'était pas. En 2008, donc au moment du lancement de Gardasil, on avait déjà pris en compte la problématique des conflits d'intérêt.»
Tous les membres du CTV ayant des conflits d'intérêt sont selon lui exclus du groupe de travail. « Certaines des personnes qui ont participé à l'expertise et au vote du CTV avaient des liens d'intérêt avec l'industrie, mais pas de conflits d'intérêt […]. Nous appelons conflits d'intérêt des liens de nature à modifier le jugement. Par exemple, être salarié de l'industrie, c'est évidemment un conflit d'intérêt. Le fait d'avoir mené des études avec la firme sur le vaccin également. Les gens qui avaient fait ça n'ont pas participé à l'expertise.»
Daniel Floret convient que dans le cadre d'une structure d'expertise, il faut interrompre ces liens avec l'industrie. Mais les conflits d'intérêt ne sont pas définis pour la vie: « Ils se jugent sur une durée définie (actuellement 5 ans), et sur un dossier. Ce n'est pas parce qu'on est en conflit d'intérêt sur le dossier du vaccin contre varicelle qu'on l'est sur le HPV.»

●     La création de comités d'experts indépendants:
Ils seraient en mesure d'évaluer le travail des laboratoires et des autorités gouvernementales sans biais. Mais là encore, il y a désaccord. Les experts travaillent de plus en plus avec les laboratoires ; les chercheurs travaillant au sein de l'industrie pharmaceutique seraient peut-être les plus compétents. Les défenseurs du Gardasil sont nombreux à soutenir qu'experts et laboratoires sont indissociables. L'argument de Daniel Floret est le suivant: « Pourquoi les gens ont-ils des liens d'intérêt? Tout d'abord, il est important de savoir qu'en France, il y a peu de personnes compétentes sur la vaccination. Comment les experts actuels ont-ils alors acquis des compétences en vaccinologie? Il y a 20 ans, aucune formation et aucun diplôme n'existait dans ce domaine. Comment pouvait-on se former? Par les liens avec les labos, les seuls qui avaient développé eux-mêmes une expertise. L'industrie a des experts, de vrais experts, des médecins qui ne travaillent pas dans le commercial. C'est en travaillant avec ces gens-là, de manière non rémunérée, que la plupart des experts actuels ont acquis leur compétence en vaccinologie. Cela explique les liens entre experts et industrie.»

●     Une meilleure organisation de la pharmacovigilance:
La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d'effet indésirable résultant de l'utilisation des médicaments ou des produits mentionnés dans le code de la santé publique. C'est la mission de l'Afssaps. Elle met en place un plan de gestion des risques, qui est un plan de pharmacovigilance renforcée, dont le but est de dépister les effets secondaires graves mais qui n'auraient pas été mis en évidence dans essais cliniques. « Sur le vaccin HPV, ces essais cliniques ont été conséquents et ont concerné plusieurs dizaines de milliers de personnes, mais malgré tout, si vous avez un effet secondaire grave une fois sur un million, on ne va pas le trouver aux essais. Donc par ce système de plan de gestion, on peut dépister un effet qui n'était pas apparu avant. Le HCSP, lui, intègre les données de pharmacovigilance communiquées par l'Afssaps lorsqu'il fait la balance bénéfice-risque du vaccin. Si une alerte est donnée sur un effet secondaire non déclaré jusque-là, la Direction Générale de la Santé fait une saisine du Haut Conseil et demande s'il y a lieu de reconsidérer la balance» (Daniel Floret).
Les critiques sont les suivantes: la pharmacovigilance ne serait pas un moyen fiable de connaître la nocivité d'un médicament ou d'un vaccin en raison d'une très importante sous-notification des effets secondaires. De plus, l'analyse des effets secondaires s'avère complexe à cause du manque de rigueur des rapports de pharmacovigilance de l'EMA. Le lien entre décès et vaccination, difficile à démontrer, serait systématiquement nié (en invoquant pour le justifier des conditions sous-jacentes). Et les effets indésirables seraient présentés en vrac, sans hiérarchisation selon leur degré de gravité.

D.Quels problèmes  les campagnes de communication autour du Gardasil ont-elles soulevés? Pourquoi parle-t-on de pharma-marketing?

La communication autour du Gardasil, depuis 2006, a parfois pris une telle ampleur qu'on a pu la qualifier de battage médiatique. En novembre 2006, aux Etats-Unis, Merck annonce le lancement d'une campagne de publicité papier, télévisuelle et internet pour le vaccin Gardasil, présenté comme le premier vaccin contre un cancer au monde. Cette campagne est intitulée "One Less". "The full public health benefit of reducing the burden of cervical cancer and HPV disease may be achieved through broad public awareness and vaccination with GARDASIL, which is the driving force behind One Less," dit Bev Lybrand, vice président et general manager, HPV Franchise, GARDASIL, Merck Vaccine Division. "Merck is committed to educating and providing access to women and girls who may benefit from this critical vaccine." (« Le bénéfice complet de santé publique que représente la réduction du cancer du col de l'utérus et du virus HPV doit être atteint par une large sensibilisation du public et une vaccination au Gardasil. Merck s'engage à éduquer et à informer les femmes et les filles, et à leur donner accès à ce vaccin»). Pour informer et encourager filles et femmes à se vacciner, la campagne donne un "message fort et positif": « One Less», une femme vaccinée est une femme de moins à mourir du cancer du col de l'utérus.

En France, Sanofi Pasteur MSD lance la campagne de publicité télévisée (http://www.youtube.com/watch?v=Zjlbcj_YcRc) et le site internet « Passez l'info» (www.passezlinfo.fr). Cette campagne ne cite pas explicitement le vaccin Gardasil mais se présente comme une « campagne d'information» sur le cancer du col de l'utérus, « un message des associations professionnelles de gynécologie». Une petite mention en bas de l'écran signifie: « avec le soutien de Sanofi Pasteur MSD».
Le blog Pharmacritique formule les critiques suivantes: « Malgré l'interdiction formelle de publicité directe pour les médicaments - qui ne vaut malheureusement pas pour les vaccins -, elle se fait beaucoup mieux de façon indirecte, en particulier à travers des campagnes dites de "sensibilisation" ou d'"éducation", avec la complicité des autorités sanitaires, qui servent de garant et légitiment ce marketing. Les affiches placardées partout pour "sensibiliser" à la question du cancer du col de l'utérus étaient co-signées par Sanofi Pasteur MSD. Inutile de dire que ce n'est pas pour promouvoir le frottis que ces campagnes sont mises en place... Certaines publicités ont dépassé toutes les bornes - tellement outrancières que même les autorités sanitaires les plus laxistes ont dû intervenir ici ou là». L'impact émotionnel de telles campagnes peut être extrêmement fort. "Cet immense effort de promotion produit un effet d'hystérie chez les parents: on suggère aux femmes qu'elles sont des mauvaises mères si elles ne font pas vacciner leurs filles", note la Dre Abby Lippman, professeure à l'université McGill à Montréal et directrice du Canadian Women's Health Network.

Le rapport du Comité Technique des Vaccinations de 2007 sur le Gardasil recommandait le développement de campagnes de communication pour sensibiliser la population au HPV, un virus mal connu. Cette volonté a-t-elle été reprise dans une idée de promotion du vaccin par les firmes? Voici la réponse de Daniel Floret: « Nous avons obligé les firmes à mettre des mentions minimales obligatoires dans leurs spots. Les firmes, dans leur campagne de communication auprès du grand public (qui vont probablement s'arrêter, et auxquelles le CTV s'oppose), ont obligation de lettre un texte rédigé par le HCSP. Le cas du Gardasil a été la première application de ce décret. Cela a été l'occasion d'affirmer que nous étions contre la communication publique par les firmes.» Les firmes comme Merck et Sanofi ne doivent pas donner un message orienté sur une question grave de santé publique. Les spots et affiches diffusées prêtent à confusion: le public peut avoir l'impression qu'il s'agit de recommandations gouvernementales, alors qu'il pourrait s'agir d'un message publicitaire, dans le but de vendre, de faire du profit. « C'est pourquoi nous avons obligé à une indication sur le frottis, afin que les firmes ne puissent pas communiquer uniquement sur le vaccin. Le vaccin ne doit pas remplacer le frottis. Cela représenterait un risque d'augmentation de l'incidence du cancer (car vaccin n'en couvre que 70%). Nous avons obligé manière indirecte les firmes à communiquer simultanément sur le vaccin et le dépistage: car ils sont des compléments. Il faut à tout prix éviter que le vaccin ne soit vécu comme une alternative au frottis.»

E.Comment l'opinion publique réagit-elle par rapport au vaccin Gardasil?

L'objectif principal des campagnes de publicité était bien d'influencer l'opinion publique de façon à créer un sentiment de besoin du vaccin. Dans un premier temps l'opinion publique était donc extrêmement favorable au vaccin Gardasil.
La stratégie de Merck était en effet de cacher les objectifs commerciaux derrière les préoccupations de santé publique. Ceci de manière à ce que le discours élaboré par Merck soit intégré par les acteurs pour qu'ils en deviennent eux même les promoteurs. En effet le Gardasil, « vaccin anti-cancer», représente, aux yeux du public, un progrès majeur dans le domaine de la recherche. De plus, ce progrès concerne les femmes, qui sont souvent considérées comme le parent pauvre de la recherche. En s'introduisant dans les réseaux sociaux, Merck cherche à exploiter les initiatives citoyennes demandant le remboursement du vaccin. Les valeurs avancées par l'opinion publique sont notamment celle de l'égalité homme-femmes. Ainsi les associations féministes notamment l'association Women in Government aux Etats-Unis s'engagent en faveur du remboursement du Gardasil.
L'autre valeur défendue est celle de l'égalité devant l'accès au soin. Les défenseurs du remboursement du Gardasil dénoncent une médecine à deux vitesses, où seuls les plus riches pourraient se permettre de faire les vaccins. Ainsi, même ceux qui traditionnellement sont opposés aux lobbies pharmaceutiques pensent, en défendant le Gardasil, s'engager pour ne cause juste et légitime: le droit et l'égalité de l'accès à la santé.
De plus un autre élément a joué en faveur de l'adhésion de l'opinion publique eu Gardasil. La droite conservatrice aux Etats Unis s'est prononcée contre le Gardasil, au nom du fait que celui-ci risquait de libéraliser les mœurs sexuelles. Cette opposition, loin de fragiliser le message véhiculé par la publicité de Merck, l'a au contraire renforcé, puisqu'il faisait passer les défenseurs du Gardasil pour des libéraux, modernes, tandis que les opposants étaient immédiatement catégorisés comme des conservateurs ultra religieux.
Il s'est alors produit un amalgame au sein de l'opinion publique entre opposants au Gardasil et opposants au procédé de vaccination en général.  Or en réalité, les eux ne sont pas liés. De nombreux scientifique comme le Dr Spinoza, ayant dénoncé les limites du Gardasil, reconnaissent évidemment le procédé de vaccination en lui-même comme quelque chose d'essentiel.
Le fait est que souvent les citoyens eux-mêmes ont organisé, grâce aux réseaux sociaux, des manifestations ou des pétitions demandant le remboursement du Gardasil. Ces actions ont alors exercé une pression de l'opinion publique sur le politique. Par conséquent, le politique a souvent été contraint de mettre en place le remboursement, sous peine de se mettre à dos une partie de son électorat. Il y a eu également un phénomène auto-amplificateur du fait du recours à la comparaison entre les différents pays, chaque opinion publique d'un pays accusant son gouvernement d'être en retard sur la législation concernant le Gardasil. La FDA elle-même a subi cette pression de l'opinion publique, ce qui peut expliquer son choix de mettre en place une procédure accélérée.
Cependant par la suite, petit à petit, des voix discordantes ont également ressenties au sein de l'opinion publique. La polémique ne concernait d'abord que le prix du vaccin ; il y avait un relatif consensus autour de son efficacité. Mais peu après, des médias sur Internet ont commencé à relayer des critiques. Et grâce aux réseaux sociaux, des personnes se considérant victimes d'effets secondaires du Gardasil se sont mises en relation: de plus en plus nombreuses, elles ont alors pu faire émerger leurs revendications. En France le 24 décembre 2011 l'association Les Filles et le Gardasil est créée par deux mères et leurs filles qui ont été touchées par des effets secondaires suite à l'injection du vaccin.  Ces acteurs se sont retrouvés impliqués dans la controverse malgré eux, du fait de leur  histoire personnelle. Leur objectif est, en s'alliant à d'autres vecteurs d'informations comme des blogs ou des forums, de réussir à faire émerger la controverse dans les grands médias et ainsi de convaincre non seulement les politiques, mais aussi l'opinion publique.

F.Quel a été le rôle des médias dans cette controverse?

Tout d'abord, l'affaire du Gardasil a, comme l'affirme Catherine Riva, consacré « la faillite des médias dans leur rôle de quatrième pouvoir». Cela concerne notamment les médias traditionnels, y compris les publications scientifiques. En revanche ce sont souvent les blogueurs, Watchdogs au Etats Unis ou Pharmacritique en France, qui ont fait leur travail d'enquête. Le problème des publications traditionnelles et que souvent, sous la pression des délais, elles n'ont pas  le temps de mener un travail d'enquête par elle-même ; la plupart des chiffres concernant le Gardasil ont alors été fournis par la firme Merck elle-même. On peut donc considérer les articles écrits de cette façon comme assez partiaux. De plus, l'usage des chiffres est parfois assez sélectif. Les données utilisées n'ont souvent pas été vérifiées par ceux qui les utilisent. La volonté de faire des titres accrocheurs, de manière à attirer le public, pousse à écrire des titres alarmistes ou polémiques, ce qui nuit à l'objectivité du propos.
Enfin tout comme l'opinion publique, certains journalistes sont persuadés de défendre une cause juste en s'engageant ouvertement pour le remboursement du vaccin. Ils peuvent alors chercher à exercer une pression sur les pouvoir politique avec une thématique comme « A quand enfin le remboursement», au détriment de l'objectivité du propos. Il semble que le pharma-marketing de Merck ait réussi à influencer certains grands médias.
Cependant ce sont d'autres médias qui vont dénoncer le Gardasil. Il s'agit principalement de médias informels comme les blogs.  En octobre 2008, c'est la presse internet qui dénonce les conflits concernant la fondation Nobel. Le 23 novembre 2008, le blog Pharmacritique met en lumière les conflits d'intérêt des auteurs des études EDiTH ; cette information a eu un impact majeur sur la controverse. Ces études servent en effet de référence pour démontrer l'utilité du vaccin Gardasil, car elles montrent la prévalence des phénotypes 16 et 18 du HPV. Il est souligné que l'étude EDiTH a également été subventionnée par le laboratoire Sanofi. Ces premières contradictions mettent soulignent donc l'incertitude quant à l'efficacité médicale du vaccin et les problèmes liés aux conflits d'intérêts.

Ce sont également des articles qui ont poussé Catherine Riva à s'intéresser au Gardasil.
Un article de la revue allemande Arstreint telegram revenait notamment sur la mort de deux jeunes filles peut-être due au Gardasil. La question, au-delà de se demander si elles étaient mortes des suites du vaccin, était dans quelles conditions le vaccin avait été accepté.  Il accusait notamment la plupart des membres d'être corrompus: payés de manière directe, indirecte, par le fabricant du vaccin. Ainsi le 17 mars 2010 paraît le livre La piqûre de trop avec comme sous-titre: « Pourquoi vaccine-t-on les jeunes filles contre le cancer du col de l'utérus?». Cet ouvrage co-écrit par Catherine Riva et le Dr Spinoza, synthétise donc les informations, s'interroge sur la large diffusion du vaccin Gardasil, son efficacité, et dénonce les conflits d'intérêts et la manipulation de masse qui y sont associées.
Aujourd'hui, grâce à Internet, l'information peut circuler quasiment dans le monde entier. Elle permet ainsi une plus grande résonnance de la controverse. Les blogs ne se contentent pas de relayer des informations, mais ils lancent aussi des actions: le 21 juin 2011, le blog américain Watchdogs lance une pétition contre le Gardasil, dans le but d'interpeler le gouvernement au sujet des risques. Des publications en entrainent d'autres. Le 24 août 2011 c'est la création du blog  http://prisedeconscience.over-blog.com qui a été créé à l'initiative d'une jeune fille touchée par de supposés effets secondaires.

Aujourd'hui c'est une controverse qui n'a pas complètement explosé  mais qui petit à petit s'impose sur la scène médiatique, y compris dans les grands médias.  Plusieurs articles sur les possibles effets secondaires liés au Gardasil ont été publiés dans 20 minutes,  périodique gratuit à grand public. Le 28 octobre 2011, un débat sur le Gardasil a eu lieu dans l'émission C'est Au Programme de France 2. Cela a permis de mettre en valeur les témoignages variés. Les contradictions finissent donc par trouver des voies et des médias leur permettant de s'exprimer. La controverse concernant le Gardasil met donc aussi en valeur l'émergence de « nouveaux contre-pouvoir», s'exprimant par des moyens tels qu'Internet, les blogs, les pétitions, en dehors des cadres officiels, permettant d'exprimer une vérité différente qui pourrait être accessible pour tous les citoyens. Dossier de Med'Ocean: La vaccination contre le cancer du col de l'utérus: la piqüre de trop? (avec des interviews de JP. Spinosa, C. Riva et P. Chazournes) http://www.meldocean.re/wp-content/uploads/Dossier_HPV.pdf

Article du blog Pharmacritique sur les conflits d'intérêts touchant l'industrie pharmaceutique:
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/12/18/gardasil-et-cervarix-astra-zeneca-et-la-fondation-nobel-soup.html


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Le text mining permet de traiter de gros volume de textes pour en extraire les principales tendances et les principaux sujets. Cette technique a été utilisée pour mettre en valeur les points importants des études économiques faites sur le Gardasil. Le graphe de spatialisation a été obtenu grâce au logiciel Gephi. Les point rouges correspondent aux études incluent dans l'analyse et les points gris aux entités présentes dans les textes. Plus le lien entre une étude et une entité est épais, plus l'occurrence de ce mot y est importante.
Les termes « cost-effectiveness», « health economic evaluations», « vaccinations strategies» et « qualified adjusted life expectancy» sont centraux. Ils sont reliés aux études par des liens épais qui montrent leur forte occurrence. On voit donc que les études économiques sont très importantes dans les stratégies de vaccination et que l'étude du coût d'une année de vie supplémentaire est le centre de ces évaluations économiques. En bas, on voit apparaître les entités male vaccination et adolescent boys. Elles sont reliées chacune à deux études et notamment à l'étude intitulée « Model for assessing HPV vaccination strategies». On peut noter que ces deux entités sont en marge du graphe car ce sont des points relativement peu abordées dans les études ; néanmoins ils sont à considérer dans la mise en place de stratégies de vaccination. Une autre entité excentrée est older ages (en haut du graphique). Cela montre que les études considèrent peu les classes les plus âgées de la population.
En effet, les vacciner ne donnerait pas un rapport coût-bénéfice positif. Un point rouge correspondant à l'étude sur l'introduction du vaccin en Afrique est marginalisé sur la droite. Cela peut montrer qu'elle a peu de points communs avec les autres études menées dans les pays développés ou émergents. On peut en déduire que la stratégie de vaccination par le Gardasil n'est pas adaptée à l'Afrique.

Entretien avec Catherine Riva

Catherine Riva est journaliste indépendante. Elle se définit comme une «journaliste de société»: après une formation en lettres, elle écrit sur les tendances des sociétés. Les sujets médicaux commencent à l'intéresser quand elle prend conscience que ceux-ci sont souvent considérés comme des objets commerciaux.

Comment en êtes vous venue à vous intéresser à la controverse sur le Gardasil?

Au départ la controverse autour du Gardasil concernait surtout son prix, très supérieur au prix moyen d'un vaccin.
Jusqu'alors j'étais très favorable aux vaccins en général, et l'annonce de la mise sur le marché d'un vaccin contre le cancer m'a réellement enthousiasmée. Puis je suis tombée sur un article de la revue allemande Arznei Telgramm revenant sur la mort de deux jeunes filles en Autriche, qui avaient été vaccinées contre le cancer du col. La question que je me suis alors posé, n'a pas été de savoir si ces jeunes filles étaient mortes à cause du vaccin, mais plutôt dans quelles conditions le vaccin avait été approuvé par les autorités publiques puis commercialisé. L'article évoquait en effet la corruption qui affectait la commission permanente des vaccinations, ayant des conflits d'intérêts avec le fabricant du vaccin.
J'ai alors eu envie de creuser le sujet et de savoir ce qu'il en était en Suisse et je me suis heurtée aux réticences de l'Office Nationale de la Santé Publique. En 2008 en Suisse rares sont ceux qui ont émis des réserves face à ce vaccin et l'attitude la plus commune consistait à réclamer le Gardasil avec impatience, en arguant qu'il était scandaleux que la Suisse, pays le plus riche d'Europe ne le commercialise toujours pas, alors que nombre de ses voisins européens le possédaient déjà. Quelques mois plus tard le gynécologue obstétricien JP Spinosa me propose une collaboration pour l'écriture d'un ouvrage sur le Gardasil. Suite à l'écriture de La Piqure de Trop, je propose à Matin Dimanche un article résumant l'ouvrage, mais le journal refuse, considérant l'article trop technique.

Comment avez-vous eu accès aux informations?

Ce qui est fascinant dans l'affaire Gardasil, c'est que toutes les informations sont disponibles, mais simplement personne ne prend la peine de les demander. Pour notre enquête nous n'avons pas eu « d'informateurs secrets», ou détourné des documents: quand on cherche ces informations on les trouve assez facilement car toutes les sources et tous les documents sont en libre accès, et très rares sont les archives payantes.
La FDA a rendu publiques toutes ses données suite à la demande de l'ONG Judicial Watch: Il est donc possible de savoir comment se sont déroulées les discussions ayant précédé la décision d'AMM à la FDA.
Même si nombre de documents utilisés par les membres de FDA, n'ont pas été publié dans la presse médicale, après en avoir fait la demande à l'organisme américain, Spinosa a pu facilement y avoir accès. Or ces documents montrent qui si l'effet du vaccin est remarquable concernant les souches HPV 16 et 18, la baisse du nombre de liaisons précancéreuses est cependant moindre que celui normalement attendu: de telles observations permettent donc de faire l'hypothèse que d'autres souches oncogènes ont pris la place des HPV 16 et 18 par effet de substitution.

Enfin il y a eu beaucoup de création de sites, par des associations de patientes ou de citoyens, et les informations ont également circulées grâce aux médias sociaux; Mais alors comment expliquer, si ces informations étaient disponibles, que les autorités sanitaires ne s'en soient pas emparées pour juger de l'efficacité du vaccin?

Le Gardasil est probablement le premier vaccin pour lequel le fabriquant a mis en place un battage marketing aussi important, afin de créer une demande avant même d'avoir obtenu l'autorisation de commercialisation. Ce qui est intéressant, c'est que ce battage a d'abord commencé dans le domaine médical avant de toucher la clientèle. Le cancer du col était vraiment devenu un cancer rare et tabou dans les pays industrialisés: il y a donc eu un très gros effort de la part de l'industrie pour resensibiliser le personnel médical. Comme on l'a montré dans La Piqure de trop, Merck a donc utilisé les sociétés de médecine, a rétribué certains médecins et certains soignants pour donner des conférences, afin de faire comprendre que le HPV était un vrai problème de santé publique, pour la simple raison que chacun a une vie sexuelle est porteur du virus. Les travaux de Zur Hausen, prix Nobel 2008 ont également été en ce sens.
Ainsi quand les premières rumeurs sont apparues à propos des résultats extraordinaires pour ce vaccin, le corps médical est réceptif, et on a l'impression que cela constitue vraiment un progrès de taille pour la société.
Outre que cela constitue le premier vaccin contre le cancer, le Gardasil est un vaccin pour les femmes, alors que celles-ci sont généralement les parents pauvres de la recherche et développement car il est plus compliqué de faire des études sur les femmes.
C'est dans ce contexte que la FDA, alors soumise à d'importantes pressions et devant répondre à des attentes considérables a du prendre la décision concernant l'homologation. Dès le départ, elle a donné son accord pour une fast track (procédure d'homologation accélérée): Initialement la FDA avait exigé des documents attestant des résultats sur l'ensemble des lésions, mais quand Merck a répondu qu'il ne pouvait pas les donner tout de suite, La FDA a quand même décidé la fast track et a donc pris le pari d'engager une procédure accélérée, tout en sachant que les critères d'homologation seraient moins bons.
Cependant les documents montrent également qu'il y a eu des résistances au sein de la FDA Il est également probable que les universités co-propriétaires des brevets sur les VLP (antigènes anti HPV), ont surement aussi joué un rôle dans l'homologation En somme l'homologation du Gardasil s'est fondée sur de mauvais critères, du fait de la fast track.

Y a-t-il eu des pressions de la part des médias et de l'opinion publique sur la FDA?

C'est difficile à dire. Les premières campagnes concernant les HPV commencent un peu avant juin 2006. Il y a surement eu a ce moment là une pression de la part de l'opinion publique mais c'est difficile à prouver, je n'ai pas de documents attestant de cela.
Ce qui est néanmoins intéressant, c'est que des gens qui ne sont pas de chez Merck, et ne semblent pas avoir de conflits d'intérêts avec la firme, s'engagent en faveur du vaccin. Ainsi les acteurs de la santé publique deviennent eux-mêmes promoteurs de ce produit: le discours type élaboré par l'industrie est complètement intégré par ces acteurs de la santé Il me semble important de garder à l'esprit que si le cancer du col est présenté comme le deuxième cancer cela est une moyenne pondérée au niveau mondial. Ce cancer est surtout un gros problème dans les pays en voie de développement où le dépistage par frottis n'est pas développé: dans les pays ou le système de frottis fonctionne à peu près, on constate au contraire une baisse continue du nombre de cas de cancers du col, et de la mortalité associée à ce cancer.
Bien qu'il n'y ait jamais eu d'étude sérieuse pour le prouver, il est certain qu'il existe a une corrélation très forte entre le risque de cancers du col et l'absence de dépistage par frottis.

Le Gardasil pourrait-il être bénéfique dans les pays en voie de développement?

Les opinions sont mitigées: selon certaines critiques le vaccin est tellement cher que le seul public pour lequel il aurait un réel intérêt, c'est-à-dire les pays les plus pauvres où le cancer du col est le plus important, ne pourront jamais se le payer.
Merck je crois a « fait cadeau» de campagnes de vaccination à certains pays d'Afriques et il y a eu des négociations pour éventuellement baisser le prix du Gardasil, mais le vaccin demeure globalement très couteux.

La sensibilité du frottis n'étant que de 70%, pensez vous que le dépistage puisse constituer une stratégie suffisante pour lutter contre le cancer du col de l'utérus?

C'est en effet un argument avancé et il est vrai que Le dépistage n'est pas très précis Cependant c'est le fait de répéter le frottis régulièrement, tous les trois ans qui permet de détecter avec une assez bonne assurance les éventuelles liaisons pré-cancéreuses: ces liaisons, si elles sont détectées suffisamment tôt peuvent encore être traitées à 100%.

Pensez vous que la campagne de vaccination en France était justifiée?

La loi autorisant la publicité sur les vaccins est très particulière: il ne doit pas y avoir de nom de marque apparaissant mais les fabricants peuvent diffuser des spots télévisés. C'est ainsi que Sanofi Pasteur a pu diffuser des spots expliquant que le HPV concernait toutes les femmes, qui s'adressait eux mères et aux filles. Il y a également eut ce site « tell someone.fr» qui visait à faire passer le message en faveur de la vaccination, mis en place dans tous les pays où le HPV a été commercialisé. « Tell someone» a vraiment constitué une campagne internationale, dans les pays industrialisés.
D'autre part il y a eu deux congrès très importants, consacrés spécifiquement aux maladies du col et aux HPV: les congrès EUROGIN. Tous les médecins impliqués dans l'appareil de sensibilisation de Merck et équivalent en France aussi de Sanofi se sont réunis et ont donné des conférences. Il y a également eu beaucoup de représentants des autorités sanitaires, des différents pays européens invités.

Ce genre de congrès montre que les instances étatiques ont pris le relais de l'industrie pharmaceutique: L'industrie pharmaceutique n'a presque jamais été aux avant postes, et ce sont les autoritaires sanitaires, voire plus directement les responsable du ministère de la santé qui se sont mis à promouvoir le vaccin. En France cela s'est fait en deux temps: tout d'abord Xavier Bertrand, ministre de la santé en 2006, est passé outre les recommandations du comité technique des vaccinations. Le comité de vaccination était de toutes manières était favorable, et il y avait aussi beaucoup de conflits d'intérêt chez les médecins siégeant à ce conseil, mais cet organisme sans remettre en cause l'utilité et l'efficacité de cette vaccination, avait tout de même émis un avis mesuré.
Puis dans un deuxième temps, Roselyne Bachelot a entériné la décision de prise en charge du vaccin à 65% par la Sécurité Sociale. Ainsi les ministres de la santé ont été très actifs dans la campagne visant à prouver l'efficacité du vaccin.

Ce relai du gouvernement peut-il en partie s'expliquer par des conflits d'intérêts entre le gouvernement et l'industrie pharmaceutique?

Il faut distinguer d'une part le gouvernement, et de l'autre les autorités sanitaires, c'est-à-dire l'appareil administratif chargé de conseiller le gouvernement sur l'opportunité de telle ou telle mesure en matière de santé. Ces autorités se composent de comités d'experts dans lesquels siègent ce qu'on estime généralement être les meilleurs spécialistes scientifiques, mais aussi économiques. En effet Sanofi et Merck jouent un rôle économique important puisqu'ils sont en France puisqu'ils sont le numéro 1 de l'industrie pharmaceutique. Or au niveau de ces instances sanitaires, il y a en effet un vrai problème: ces experts, qui émettent des recommandations transmises au gouvernement ont souvent des conflits d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique.
Beaucoup de formations sont aujourd'hui en partie financées par l'industrie pharmaceutique. Ainsi l'industrie peut faire valoir ses arguments dans toute une série de dispositifs. Or en principe les universités et centres médicaux doivent garantir et protéger le bien commun, et non favoriser les intérêts de tel ou tel acteur économique. Néanmoins rien n'interdit de telles pratiques, et l'industrie pharmaceutique n'enfreint pas la loi en agissant ainsi. L'industrie pharmaceutique est suffisamment habile pour ne pas se mettre au premier plan mais encourager chercheurs et médecins à faire la promotion de ses produits. La nouvelle stratégie de l'industrie pharmaceutique consiste également à financer des congrès, des sites d'associations de consommateurs qui vont parler de la maladie et non pas du produit. C'est par ces méthodes qu'on réussit à sensibiliser tous les « malades qui s'ignorent»: c'est un peu la méthode du docteur Knock.

Comment lutter contre ces conflits d'intérêts?

Le premier problème concernant les conflits d'intérêts est que les personnes concernées sous-estiment complètement l'effet que ces conflits ont sur leur entendement et leur capacité de jugement objectif et de discernement. Elles sont sures que ces « liens d'intérêts» ne sont pas des conflits. Même les personnes extrêmement critiques à l'égard du Gardasil, sont scandalisées lorsqu'on soulève le problème de leurs propres conflits d'intérêts, et qu'on ose mettre en doute leur compétences.
En France il existe une loi que personne ne respecte: elle oblige normalement tout professionnel de la santé à déclarer ses conflits d'intérêt avant une intervention. Les seuls qui la respectent sont ceux qui n'ont aucun conflit d'intérêts justement pour souligner le fait qu'il n'en ont pas.
Ainsi quand l'auditeur entend un professionnel il est certain que celui-ci est indépendant. L'éminent spécialiste, lui-même est persuadé qu'il est capable de faire la part des choses: bien souvent il oublie qu'il est entouré de gens qui flattent sa compétence.
L'autre mythe étant que l'industrie pharmaceutique ne viendrait recruter que les meilleurs scientifiques: en réalité il est difficile de savoir si ce sont les meilleurs qui sont recrutés, ou simplement les plus influents. En effet, dans le monde universitaire et médical les hiérarchies sont très fortes et plus quelqu'un est haut placé, plus il aura de chances d'être approché par l'industrie pharmaceutique. Réciproquement, plus un professionnel est en lien tôt avec l'industrie pharmaceutique, plus il aura de chances d'occuper rapidement une fonction haut placée dans la hiérarchie universitaire ou hospitalière.
Pour venir à bout des conflits d'intérêts, il est tout d'abord nécessaire, qu'il y ait une prise de conscience de ces réalités. Deuxièmement il faut aussi se garder de surestimer les compétences nécessaires pour prendre des décisions par rapport à la qualité des résultats, des essais cliniques: ces choses là s'apprennent, et la parole d'une petite poignée d'experts peut aussi être mise en doute.

Le contrôle des études réalisées par les fabricants, devraient être réalisées par des gens n'ayant pas de lien avec l'industrie, ou ayant déclaré très explicitement leurs conflits d'intérêts: ces personnes devraient en outre être exclues du vote car elles sont partie et ne peuvent arbitrer en toute objectivité. Je ne pense pas qu'il y ait besoin de nouvelles lois, ce qu'il faut avant tout c'est appliquer celles qui existent déjà, et qui aujourd'hui sont ignorées en toute impunité. En outre les professionnels de la santé et les chercheurs doivent déclarer précisément quel type de lien ils ont avec l'industrie: ce n'est pas la même chose d'avoir été invité à un congrès ou d'être le principal investigateur d'un produit médical.
L'autre dimension du problème concerne les médias, où on ignore bien souvent la question des conflits d'intérêts. Les journalistes dits scientifiques font partie de clubs, qui sont aussi sponsorisés par des industries. De plus le temps très limité dont ils disposent, et la pression en résultant encouragent aussi à se servir des dossiers directement rédigées par les firmes industrielles. L'industrie propose également des personnalités dont le profil correspond parfaitement à celui recherché pour passer à la télé -individus éloquents et photogéniques- et qui sont du pain béni pour les journalistes.
Sans en avoir l'impression ou ni même l'intention, les journalistes font la promotion d'un produit et servent une marque. Des efforts doivent donc être faits dans la formation des journalistes: ils doivent s'habituer à lire des études cliniques, et prendre conscience des conflits d'intérêts afin que cela devienne un réflexe de se demander à qui profite tel ou tel produit.

Quelle a été l'attitude des médias en France vis-à-vis du vaccin et de la campagne de vaccination?

En France les médias ont joué le jeu: ils ont relayé parfois mot pour mot les données de la campagne « Tell someone»: c'est d'ailleurs fascinant, d'un média à l'autre on retrouve parfois les mêmes chiffres, donnés exactement dans le même ordre. A cela s'ajoutent bien souvent des témoignages de femmes victimes du cancer, afin d'insister sur l'aspect humain. Les experts interviennent également dans ces médias, pour expliquer que le vaccin constitue une avancée gigantesque et que les pourfendeurs du vaccin sont des obscurantistes ou des misogynes qui sont contre la santé des femmes: cela rend la discussion très difficile quand le débat est de ce niveau.

Est-ce que ce genre de controverse est un phénomène nouveau?

Je pense qu'il ne faut pas mettre dans le même sac Gardasil et Mediator: le Mediator est un médicament qui a fait scandale neuf mois après avoir été retiré du marché. Dans le cas du Gardasil, le vaccin est toujours commercialisé et on est même en train de réfléchir à élargir les indications, afin de faire vacciner les garçons. Aucun pays n'a décidé de stopper la campagne de vaccination. Ce sont donc deux cas de figure très différents.
En France il y a eu des articles de presses contre le Gardasil, portant surtout sur les difficultés de santé survenues chez certaines jeunes filles après la vaccination: on s'est focalisé sur les victimes et les éventuels dangers du vaccin, avant même de se demander si ce vaccin était efficace et utile.
Pour moi le vrai problème c'est le fait que ce vaccin ait été homologué sans avoir démontré son efficacité. Sur la question de la dangerosité, il est clair que toute substance active à des effets secondaires, et il n'y a pas de médicament, ou de vaccin sans effet secondaire. Ce qu'on prend donc en considération, pour décider de la mise sur le marché d'un médicament, c'est sa balance bénéfice/risque: si ce médicament présente une très grande efficacité, on peut être plus enclin à prendre des risques. Dans le cas de la vaccination cette question se pose de manière particulièrement aigue, car le vaccin s'effectue toujours sur une population à priori en bonne santé.
Lorsqu'on soigne des gens très malades le seuil de tolérance est plus bas: on prend plus de risques pour peut être avoir une chance de guérir le patient Alors que dans le cas du Gardasil, les jeunes filles vaccinées sont en plein forme. Donc non seulement le vaccin doit avoir un bénéfice important, mais les risques qu'il fait courir sur une population saine doivent en outre être limités et maitrisés. Hors le vaccin anti HPV ne remplit aucune de ces exigences: pour qu'il y ait un rapport positif de bénéfice risque, il faut tout d'abord qu'il y ait un bénéfice: hors ce bénéfice n'est pas démontré. Les meilleurs essais conduits à ce jour, randomisés et contrôlés émettent des doutes importants concernant cette efficacité. On aurait pu réaliser de meilleurs essais si la FDA n'avait pas décidé une fast track: désormais de tels essais ne pourront plus être effectués puisque le produit est désormais diffusé dans la population.

Le problème fondamental est celui de l'AMM: il n'y avait aucune urgence sanitaire justifiant la fast track. Historiquement on a imposé la fast track à la FDA lorsque l'épidémie de sida faisait rage aux Etats Unis: on lui a reproché d'être beaucoup trop procédurière et d'empêcher les citoyens de profiter des éventuelles avancées de la science. Cependant d'une part le cancer du col de l'utérus n'est pas le sida, et d'autre part encore une fois car il ne s'agit pas ici de soigner des malades qui pourraient éventuellement être guéris si on homologue le médicament, mais d'éviter à une partie d'une population en bonne santé de tomber malade.
Après l'affaire du Mediator on a beaucoup entendu que la pharmacovigilance était suffisante en France: mais le véritable problème n'est pas là. La pharmacovigilance intervient une fois que le produit est déjà sur le marché. Or pour le Gardasil les problèmes apparaissent déjà dans les tableaux essais cliniques, qui présentent de nombreux manquements: les risques éventuels ont été cachés et c'est de cela qu'il aurait fallu discuter avant d'autoriser la mise sur le a marché. Même si Merck s'est engagé à réaliser après la commercialisation des essais de phase IV, il faut rappeler que les essais de phase IV (c'est la phase post marketing, qui correspond au suivi à long terme qui doit dépister les effets secondaires rares ou les complications tardives) sont toujours d'un moins bon niveau de preuve.
Il est difficile de prouver que des symptômes survenant après la vaccination sont effectivement liés au vaccin: il peut y avoir lien de corrélation sans qu'il y ait causalité, et c'est ce que Sanofi met en avant. D'autant plus que les maladies auto-immunes mettent généralement plus d'une dizaine d'années à se développer: cela rend d'autant plus difficile le discernement des effets proprement dus au vaccin.
Lors d'un essai contrôlé et randomisé on compare deux populations à peu près homogène, une ayant été vaccinée, et l'autre ayant reçu un placebo: dans de tels essais on peut ainsi assez clairement mettre en évidence les effets proprement dus au vaccin.

N'y a-t-il pas également eu des problèmes concernant le placebo?

Dans l'esprit des gens le placebo est une substance inerte, qui n'a aucun effet. Or ce dont on se rend compte ce que de tels placebo n'existent pas. Il y a seulement des placebos plus ou moins bons. Pour le Gardasil on a utilisé comme placebo tout le vaccin sauf l'antigène: le placebo contient donc les excipients du vaccin (substances contenues dans le vaccin qui fait que le patient est censé réagir par réaction immune plus forte). Un de ces excipients est les sels d'aluminium: un pédiatre américain a fait des recherches et s'est rendu compte que l'on possédait assez peu de connaissances concernant la toxicité de ces sels.
Ainsi lorsqu'on affirme que le vaccin n'est pas dangereux car lors des essais, le placebo et le vaccin ne présentaient pas de différences majeures en terme d'effets secondaire, on nivèle en fait artificiellement cette différence parce que le placebo n'est pas une simple solution saline et peut donc être responsable d'une partie des symptômes observés chez la population considérée comme n'ayant pas reçu le vaccin.
Une petite étude a été réalisée pour démontrer la sécurité du produit, dans laquelle le placebo était soi-disant salin: cependant cette affirmation est fausse: on a juste retiré les sels d'aluminium mais il demeurait d'autres excipients et le placebo n'était donc pas une simple solution saline. De plus les groupes étaient tellement petits qu'il est dur d'en tirer des conclusions.

Dans ces cas la pourquoi ne pas donner un placebo complètement neutre?

Le fait de rajouter l'adjuvant dans le vaccin, permet de réduire les différences entre la population vaccinée et la population ayant reçu le placebo: cela permet de déterminer l'effet propre de l'antigène.

Pourquoi certains médecins disent que le Gardasil met en danger certaines femmes?

Les essais ont mis en évidence le phénomène de remplacement viral: les femmes déjà porteuses d'une des souches non ciblées par le vaccin ont de plus grandes de développer des lésions après avoir été vaccinées: le vaccin les expose à des risques supplémentaires. Cela doit nous interpeller: on vaccin à l'aveugle et on ne prend pas la peine de regarder de quelles souches les patientes sont porteuses avant de les vacciner.

Cette controverse est-elle encore ouverte aujourd'hui?

Cette controverse demeure ouverte tant que les autorités publiques ne se poseront pas réellement la question de l'efficacité du vaccin et se contenteront des résultats que produit l'industrie, sur lesquels pèse parfois un soupçon de manipulation statistique. C'est un débat fondamental. Je n'ai pas du tout de posture antivaccinaliste: je ne dénonce pas du tout les vaccins en général. Cependant il est vrai que dans le cas du Gardasil ou des vaccins, visant à réduire les risques de pandémies, il existe de réels problèmes. J'ai l'impression cependant que la sensibilité par rapports aux conflits d'intérêts devient de plus en plus forte. Néanmoins les médias peuvent aussi être sujets à la manipulation: dans l'affaire médiator chez vous, cela s'est manifesté de manière assez éclairante. On a montré du doigt tous ceux qui avaient des conflits d'intérêts avec Servier, mais tous les autres individus qui avaient des conflits d'intérêts avec d'autres firmes pharmaceutiques n'ont pas du tout été cloués au pilori de la même manière. Le conflit d'intérêt est toujours problématique, quelque soit l'entreprise. Des évolutions se produisent et sont à saluer, cependant les mesures prises actuellement ne sont pas forcément les plus judicieuses. On vise souvent la phase post marketing alors que c'est avant la commercialisation que l'on doit être le plus vigilant. En effet c'est à ce moment là que l'on peut faire les meilleurs essais: une fois que le vaccin est accessible pour toute la population, il est trop tard pour effectuer des essais randomisés.

Mais ujourd'hui la controverse sur le Gardasil n'est-elle pas quelque peu retombée? Cette controverse est assez peu relayée par les médias « de masse».

Tout à fait, l'année dernière il y a eu quelques articles en France concernant les effets secondaires mais sinon il est vrai que cette controverse autour du Gardasil, en raison de sa complexité technique n'est pas très présente dans les médias. C'est certain qu'il est plus spectaculaire de voir une jeune femme devenue complétement apathique, avec des abcès épouvantable sous les aisselles: néanmoins même si ces cas sont dramatiques, ils ne permettent pas réellement de faire avancer les choses. Je pense que le débat va à présent se jouer au niveau de la presse médicale. En janvier de cette année, est parue une première étude de deux scientifique de Colombie britannique au Canada: ils s'interrogeaient sur la qualité de l'information fournie aux personnes vaccinées, la tendance à minimaliser les effets secondaires dans les études scientifiques… Cet article a eu un certain éco dans la presse scientifique. C'est un débat qui est devenu trop technique pour la presse généraliste, et l'enjeu est désormais dans la communauté scientifique. Cette presse va surement être amenée à remettre en cause la FDA, d'où tout à commencé.

Selon vous la controverse est-elle sur le point d'exploser?

Si par explosion vous entendez scandalisation, je ne pense pas. Il est toujours bon que la presse généraliste discute de conflits d'intérêts, mais je ne suis pas certaine la scandalisation qui a eu lieu pour le Mediator soit désirable: elle ne permet pas d'aborder réellement le problème central qu'est l'efficacité. La scandalisation devient très vite une affaire de personnes, alors que ce qui doit être examiné sont les règles et les normes qui encadrent l'industrie pharmaceutique, la marchandisation des médicaments…De telles considérations sont plus indigestes, mais elles constituent le fond du problème.
La scandalisation permet d'instrumentaliser les médias et occultent le fond du problème. Après l'affaire du mediator, un arsenal de nouvelles lois ont été mises en place, alors qu'il existe déjà des lois, qui ne sont pas appliquées. Il est important que dans les médias se développe une culture de retour aux chiffres et aux données de base. Aujourd'hui on commence d'abord par faire parler les gens. Du coté des citoyens on observe de plus en plus une certaine défiance et panique: cela a été observé dans le cas du vaccin contre la grippe H1N1, où le taux de vaccination a été très faible, alors que la France a d'ordinaire un taux de couverture vaccinale important. Les gens sont de moins en moins dupes et c'est une bonne chose: on ne se contente plus d'affirmations paternalistes et de titres ronflants, et on demande de plus en plus de preuves et d'explications. Le citoyen prend conscience qu'en cas de complications et de procès, il sera rendu seul responsable car la vaccination aura résulté de son libre consentement. Du coup les gens sont plus vigilants. Le fait que de nombreux blogs de qualité se développent en parallèle des médias meanstream permet également de se renseigner par des sources d'informations alternatives et complémentaires et opère un certain rééquilibrage.

Mais pourquoi aucun débat public n'émerge dans les médias de masse, alors que les preuves que l'efficacité n'est pas avérée sont là?

Je pense que si Spinoza ou moi passons à la télé et abordons les points techniques, les citoyens iront voir leurs médecins pour essayer de mieux comprendre. Or les médecins n'ont pas toujours bien formés sur cette question, et les informations qu'ils possèdent ne sont pas toujours complètes. Ils sont parfois formés lors de congrès dispensés par un personnel rémunéré par une industrie commercialisant un vaccin anti HPV.
Tant que les autorités sanitaires seront perméables aux conflits d'intérêts de l'industrie pharmaceutique le problème ne sera pas résolu. Nous sommes en démocratie et notre Etat n'est pas là pour servir de vitrine aux intérêts commerciaux. Il y a des gardes fous qui aujourd'hui ne fonctionnent pas. Avant même qu'il y ait une scandalisation de l'affaire, ceux à qui l'on doit demander des comptes sont les autorités sanitaires. Nous avions avec JC Spinoza été invités à une réunion organisée par Med'océan, un collectif de médecins réunionnais, qui avaient posés de très bonnes questions sur ce sujet: ils avaient invités quelqu'un de la HAS, du Ministère… Une seule personne de la HAS est venue. La route à parcourir est encore longue. Par la suite dans la presse, le président du HCSP, le professeur Roger Salamon nous a publiquement accusé d'être téléguidé par un lobby anti-vaccination, ce qui était par ailleurs complètement infondé, mais personne ne lui a demandé de preuves. Cette organisation a suivi presque jusqu'au bout les recommandations de la FDA.
Je peux faire exactement le même reproche aux autorités publiques suisses: j'ai du aller devant un tribunal pour exiger que soient effectivement rendues publiques les déclarations de conflit d'intérêts: jusque là personne ne semblait considérer que le fait que ces informations demeurent confidentielles soit quelque chose de problématique, et que la loi ne soit pas appliquée.
Aussi je crois qu'on devrait déjà se concentrer sur la mise en application des lois déjà existantes plutôt qu'en écrire de nouvelles.
La résolution de cette controverse doit elle s'effectuer à l'échelle internationale?

Il y a eu des débats importants en Allemagne, en Italie, au Canada, aux EU, au Quebec également. L'Allemagne est le seul pays d'Europe, où les médias ont réellement débattu du vaccin et posé la question des conflits d'intérêt.
Je pense que l'enjeu crucial est la réexamination du vaccin par la FDA: si cela se produit, il y a de fortes chances pour que l'EMEA le réexamine également. C'est au niveau de ces autorités publiques majeures que cela doit se jouer: la scandalisation et la dramatisation dans les médias ne peuvent être d'une grande utilité et on peut de chances d'aboutir.

N'est-ce pas aux médias alors de faire remonter le problème aux autorités sanitaires?

Oui mais justement les médias n'ont pas rempli leur rôle. Ils ont pris le parti de la vaccination et on présenté les gynécologues opposants comme des opportunistes qui se désolaient simplement qu'il y ait moins de dépistages car cela leur faisait perdre de l'argent. Cela a été le cas en Suisse.
On a aussi fait passer les opposants pour des gens peu soucieux de la santé des femmes, en arguant que si le vaccin avait concerné le cancer de la prostate, il n'y aurait pas eu de controverse autour de la question du remboursement.
Ainsi dans le cas du Gardasil l'exacerbation s'est toujours faite dans un sens favorable aux intérêts de l'industrie. Cela peut s'expliquer par un manque de formation. Quand notre livre est sorti, certains responsables au sein des autorités publiques ont remis en doute nos compétences face aux « grands experts» de la FDA… Cette attitude est extrêmement paternaliste.
En outre ce sujet est tellement aride, tellement peu sexy, qu'il est difficile de le faire tenir sur une page de 3000 signes ou dans un reportage de 45 secondes. C'est quelque chose qui demande un approfondissement de plus longue haleine. Ainsi il n'y a malheureusement quasiment que la presse médicale qui présente un support à peu près adéquat pour débattre du Gardasil.

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Monsieur Floret, bonjour. Merci de nous accorder un peu de votre temps pour répondre à nos questions. Pour commencer, pouvez-vous vous présenter et présenter votre travail?

Je suis médecin, pédiatre, professeur pédiatrie à Lyon. J'ai dirigé pendant 30 ans un service d'urgence réanimation, je m'intéresse aux maladies infectieuses chez l'enfant. J'ai une deuxième casquette en santé publique: j'ai été membre du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique. Depuis 2007, je suis président du Comité Technique des Vaccinations (CTV) du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP http://www.hcsp.fr/explore.cgi/accueil?ae=accueil ), une structure d'expertise auprès du Ministère de la santé concernant les problèmes de vaccination en France.

Pouvez-vous nous expliquer comment le CTV et le HCSP sont positionnés par rapport aux laboratoires et au gouvernement?
Ils n'ont pas de lien avec les laboratoires, sauf qu'ils sont amenés parfois à discuter avec eux sur des dossiers, d'une manière officielle et transparente.

Les laboratoires peuvent soumettre des dossiers pour demander une recommandation?
Je vais vous expliquer la procédure qui amène à des recommandations pour un nouveau vaccin, ou un vaccin avec des données nouvelles. La première étape, c'est l'autorisation de mise sur le marché. Si un labo développe un nouveau vaccin, il va déposer un dossier d'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), déposé à l'Afssaps ou, ce qui est plus habituel actuellement, auprès de l'Agence Européenne du Médicament (EMA) (dont l'Afssaps est un des membres). Actuellement, la quasi-totalité des AMM sont européennes et centralisées. Toutes les agences européennes travaillent sur le dossier et, au final, la commission européenne délivre l'autorisation ou non.

L'Afssaps la réexamine ensuite?
L'AMM, dès sa délivrance, s'impose à tous les pays membres. Il peut y avoir des discussions. C'est une décision collégiale. Il faut par exemple l'accord du CHMP (Committee for Human Medical Product). A partir du moment où le laboratoire a une AMM, il a le droit de commercialiser le produit. Mais d'autres étapes viennent ensuite pour aboutir à la recommandation ou non, puis au remboursement. Une fois l'AMM obtenue, le laboratoire communique le dossier comprenant la totalité des études déposées.

Est-ce que les études qui mènent à l'AMM sont publiques?
Elles le deviennent une fois acceptées. Avant, elles sont confidentielles. Le CTV a accès au dossier par le biais de l'Afssaps. La firme envoie son dossier et sollicite des recommandations. Ceci est légalement obligatoire ; dès qu'il y a AMM, le vaccin doit être utilisé selon les recommandations nationales. Le HCSP se met au travail: soit il fait une auto-saisine, soit il est saisi par la Direction Générale de la Santé (http://www.sante.gouv.fr/direction-generale-de-la-sante-dgs.html). Les laboratoires ne peuvent pas saisir le HCSP. Le CTV met en place un groupe de travail comprenant des membres du CTV et du HCSP, un membre de l'Afssaps, un membre de l'Institut de Veille Sanitaire, apportant des données épidémiologiques importantes pour la recommandation, puis des membres extérieurs choisis en fonction de leurs compétences. Par exemple, pour le HPV, il y a eu forcément des gynécologues, et des gens impliqués dans la pratique de la vaccination. Ce groupe de travail étudie le dossier, émet un avis et un rapport dans un délai limité variable, notamment lorsqu'il est nécessaire de faire des études médico-économiques, ce qui est de plus en plus courant. Il arrive qu'au cours de cette procédure, la firme soit auditionnée par le CTV, qui est totalement transparent. Parfois, la firme a fait de son côté des études médico-économiques qui seront à confronter avec celles du CTV.

Est-ce que la firme (Sanofi) a été auditionnée dans le cas du Gardasil?
Non, il n'y a pas eu de confrontation.

Est-ce que des études médico-économiques ont été réalisées?
Oui. Il y a plusieurs stratégies pour la prévention du cancer du col: le dépistage non organisé, le dépistage organisé, le dépistage combiné à la vaccination, la vaccination seule… Il faut étudier l'impact: le nombre de cas évités en fonction de la stratégie, et son prix, en faisant un rapport coût/bénéfice.

Quelle a été la conclusion? Quelle stratégie est la plus efficace?
C'est la combinaison entre dépistage organisé et vaccination.

En France, y a-t-il actuellement un dépistage par frottis organisé?
Oui, il y a un dépistage organisé sur même modèle que pour le cancer du sein: ce sont souvent des rappels pour rendez-vous programmés chez le gynécologue. Lors de l'avis de 2007, il était en place dans seulement quatre départements: deux en Alsace, en Isère et en Martinique. L'une des premières recommandations du CTV a été d'améliorer ce dépistage.

Le frottis est donc remboursé?
Oui, en complément du vaccin.

Pourquoi le dépistage est-il estimé comme insuffisant malgré des études concluant sur l'inefficacité du vaccin?
La réponse est apportée dans le dernier avis de 2011 du CTV (http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20111021_gardasil.pdf). Nous avons développé un argumentaire rejustifiant le fait que le dépistage seul ne dépiste pas tous les cancers (au mieux de 75% dans le cas du dépistage organisé). Des cancers échappent au dépistage.

Même avec dépistage tous les 3 ans?
Oui, des cancers y échappent du fait de leur forme anatomique ou de leur localisation comme les cancers de la vulve et du vagin. Certains cancers du col de l'utérus, qui se situent en haut de l'endocol, échappent au dépistage. La fiabilité du dépistage est mauvaise, on le sait. Elle est compensée par le fait qu'il est effectué tous les 3 ans. Mais des cancers subsistent. D'autre part, le dépistage commence à 25 ans et s'arrête à 60 ans: il y a des cancers avant (très précoces) et il y a des cancers après.

Avec le vaccin Gardasil, a-t-on les moyens pour la première fois d'éradiquer un cancer?
L'éradication, c'est beaucoup dire, mais oui, on a les moyens de réduire de façon très importante l'incidence du cancer grâce aux deux stratégies combinées.

Dans ce cas, que pensez-vous de la controverse qui a lieu autour de l'efficacité de ce vaccin?
Je ne désire pas rentrer dans les controverses. Il y a un avis public du CTV qui a répondu de façon très précise à ces questions en 2011. Je ne veux pas le commenter. Du fait de ma position, je me dois de ne pas rentrer dans ce genre de controverse.

Très bien. Pouvons-nous alors vous demander votre avis sur la volonté d'étendre la vaccination aux garçons?
Les américains vaccinent les garçons. C'est une des questions sur lesquelles nous sommes en train de travailler, je ne peux pas vous donner d'avis pour l'instant. Il y a déjà eu beaucoup de travail accompli sur le dossier HPV, dont une dizaine d'avis publiés. Nous travaillons aussi sur d'autres problématiques: quel est l'âge optimal pour le vaccin? Est-ce que le rattrapage doit être poursuivi?
Comment fonctionne le rattrapage?
C'est la vaccination entre 15 et 23 ans. Normalement, la logique aurait voulu qu'on vaccine la cible (les filles de 14 ans), que l'on « rattrape» celles de 14 à 23 ans au moment du lancement du vaccin, puis que l'on arrête le rattrapage après obtention d'une couverture vaccinale suffisante. Mais cette couverture n'a pas encore été obtenue. Revenons sur la procédure effectuée par le CTV:

Le groupe de travail prépare un rapport et un avis discuté en session plénière. S'il ne recommande pas le produit, la procédure s'arrête. Par exemple, pour le vaccin contre la varicelle chez les nourrissons, ou contre le zona, c'a été « non». La firme peut vendre le vaccin mais tant qu'il n'est pas recommandé, il n'est pas remboursé. Si le CTV recommande le vaccin, la firme adresse un dossier à la Commission de Transparence de l'HAS (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil) en vue du remboursement. L'HAS prend en compte l'avis du HCSP et fait ses propres études pour étudier le service médical rendu (SMR). Sur le HPV, un avis récent de l'HAS a revu les SMR et ASMR du vaccin. La commission de transparence attribue un SMR ou ASMR (amélioration du service médical rendu, par rapport à l'autre stratégie: dépistage). Cela sert de base pour, d'une part, décider du remboursement (si le SMR est de bon niveau, c'est « oui») et, d'autre part, pour la discussion du prix. Ce dernier est discuté entre les firmes et un comité (le CEPS, Comité d'Evaluation des Produits de Santé, structure interministérielle). Il arrive ensuite au ministre, qui décide de l'inscription du vaccin au calendrier de vaccination, de l'inscription sur la liste des produits de remboursement, niveau de remboursement (65% pour le Gardasil) et fixe les prix. Tout cela parait au Journal Officiel.
D'après le livre La Piqûre de trop, de Catherine Riva, aux Etats Unis, l'attente de l'opinion a exercé une pression énorme sur les autorités concernant le Gardasil, « premier vaccin contre le cancer». Pensez-vous que le même phénomène s'est produit en France? Est-ce que cela expliquerait la décision rapide de Xavier Bertrand quant au remboursement? Il ne faut pas rentrer dans les polémiques, mais situer ce dossier dans le cadre de la mise en place du « Plan cancer» débuté par jacques Chirac, le président de l'époque. Clairement, le vaccin HPV en était un des points phares, alors qu'il n'avait pas encore subi toute la procédure. Bien sûr, il y a eu des pressions. Le cancer est une maladie grave, on peut comprendre qu'il y ait eu des pressions politiques et médiatiques, sans aller jusqu'à parler de conflits d'intérêts. Je pense que les pressions industrielles ne se sont pas faites sur l'expertise, mais sur le plan émotionnel.

Avec toutes les campagnes de communication?
Oui, voilà.

J'ai lu dans votre rapport du comité technique que vous recommandiez le développement de campagne de communication pour sensibiliser la population au HPV mal connu. Cette volonté a-t-elle été reprise dans une idée de promotion du vaccin par les firmes?
Comme c'est indiqué dans les rapports du CTV, nous avons obligé les firmes à mettre des mentions minimales obligatoires dans leurs spots. Les firmes, dans leur campagne de communication auprès du grand public (qui vont probablement s'arrêter, et auxquelles le CTV s'oppose), ont obligation de lettre un texte rédigé par le HCSP. Le cas du Gardasil a été la première application de ce décret. Cela a été l'occasion d'affirmer que nous étions contre la communication publique par les firmes. C'est pourquoi nous avons obligé à une indication sur le frottis, afin que les firmes ne puissent pas communiquer uniquement sur le vaccin. Le vaccin ne doit pas remplacer le frottis. Cela représenterait un risque d'augmentation de l'incidence du cancer (car vaccin n'en couvre que 70%). Nous avons obligé manière indirecte les firmes à communiquer simultanément sur le vaccin et le dépistage: car ils sont des compléments. Il faut à tout prix éviter que le vaccin ne soit vécu comme une alternative au frottis.

C'est pour ca qu'un document a été interdit récemment?
Oui, pas par nous mais par l'Afssaps et la Commission de contrôle de la publicité.

Le CTV intervient-il dans les processus de pharmacovigilance?
Oui et non. C'est la mission de l'Afssaps. Elle met en place d'un plan de gestion des risques, qui est un plan de pharmacovigilance renforcée, dont le but est de dépister les effets secondaires graves mais qui n'auraient pas été mis en évidence dans essais cliniques. Sur le vaccin HPV, ces essais cliniques ont été conséquents et ont concerné plusieurs dizaines de milliers de personnes, mais malgré tout, si vous avez un effet secondaire grave une fois sur un million, on ne va pas le trouver aux essais. Donc par ce système de plan de gestion, on peut dépister un effet qui n'était pas apparu avant. Le HCSP, lui, intègre les données de pharmacovigilance communiquées par l'Afssaps lorsqu'il fait la balance bénéfice-risque du vaccin. Si une alerte est donnée sur un effet secondaire non déclaré jusque-là, la Direction Générale de la Santé fait une saisine du Haut Conseil et demande s'il y a lieu de reconsidérer la balance. Les avis du HCSP ne sont pas gravés dans le marbre, ils sont révisables à tout moment. Un des motifs de la saisine qui a mené à l'avis de novembre 2011 était les effets secondaires allégués par la presse. Donc bien sûr, nous les intégrons, mais ce n'est pas nous qui les répertorions et qui en faisons l'analyse: c'est le rôle de la Commission Nationale de Pharmacovigilance, qui dépend de l'Afssaps.

Au niveau européen, remboursé en France, pas remboursé en Autriche ni au RU? Il faut politique européenne?
Les recommandations vaccinales intègrent fortement le niveau économique d'un pays et ses choix de santé publique. En Angleterre, il n'est pas remboursé mais fourni gratuitement. L'Etat achète le vaccin et la vaccination est faite en milieu scolaire. Le vaccin est alors acheté à très bas prix. Lorsque les anglais ont adopté la vaccination contre le HPV, ils ont acheté Cervarix, qui est bloqué aux Etats Unis. En France, on avait recommandé d'utiliser le Gardasil, pour sa quadrivalence. Cette année, les Anglais ont renouvelé leur marché et ont choisi Gardasil en faisant jouer la concurrence.

Une des critiques faites au comité technique de vaccination est que ses membres auraient des conflits d'intérêt. Selon vous, est-ce un grave défaut ou au contraire un gage de compétence?
Tout dépend ce qu'on appelle conflit d'intérêt. Tous les membres du CTV font une déclaration publique d'intérêt, et les gens qui ont des conflits d'intérêt sont exclus du groupe de travail. Les personnes qui ont participé à l'expertise et au vote avaient des liens d'intérêt avec l'industrie mais pas de conflits d'intérêt, et je vais vous expliquer pourquoi. Nous appelons conflits d'intérêt des liens de nature à modifier le jugement. Par exemple, être salarié de l'industrie, évidemment, c'est un conflit d'intérêt. Le fait d'avoir mené des études avec la firme sur le vaccin aussi. Les gens qui avaient fait ça n'ont pas participé à l'expertise. Pourquoi les gens ont-ils des liens d'intérêt? Tout d'abord, il est important de savoir qu'en France, il y a peu de personnes compétentes sur la vaccination. Comment les experts actuels ont-ils alors acquis des compétences en vaccinologie? Il y a 20 ans, lorsque j'ai commencé la vaccinologie, aucune formation et aucun diplôme n'existait. Comment pouvait-on se former? Par les liens avec les labos, les seuls qui avaient développé eux-mêmes une expertise. L'industrie a des experts, de vrais experts, des médecins qui ne travaillent pas dans le commercial. C'est en travaillant avec ces gens-là, de manière non rémunérée, que la plupart des experts actuels ont acquis leur compétence en vaccinologie. Cela explique les liens entre experts et industrie. Puis première règle: à partir du moment où on est dans une structure d'expertise on doit interrompre ces liens. Si vraiment dans les années qui précèdent on a eu des liens de telle sorte sur un dossier particulier (les conflits d'intérêts se jugent sur une durée, pas à vie, actuellement 5 ans, et sur des dossiers. Ce n'est pas parce qu'on est en conflit d'intérêt sur le dossier de la varicelle qu'on l'est sur le HPV.)

Donc lien d'intérêt diffère de conflit d'intérêt?
Oui. Encore une fois, la première mesure que j'ai prise en 2007 quand j'ai été nommé président du CTV, a été la mise en place d'une charte et d'une grille d'analyse qui permettaient d'analyser les liens d'intérêt et de dire qui était en conflit d'intérêt ou pas. Au moment du lancement de Gardasil, en 2008, on avait donc déjà pris en compte cette problématique.
Mais, par exemple, l'avis du CTV sorti en 2007 est basé sur des sources dont les conflits d'intérêts ont été dénoncés, comme le Dr Jean-Jacques Baldauf. Je ne sais pas s'il était dans le groupe du travail du premier avis. Moi, je n'y étais pas. En tout cas, quand j'étais président, jamais il n'a participé à aucun groupe de travail. Ce qui ne veut pas dire qu'on ne peut pas utiliser des études qui ont été faites et financées par l'industrie. On sait qu'elles existent et on les prend comme telles, mais cela ne veut pas dire qu'elles sont fausses. Le financement de l'industrie ne va pas changer le génotype du HPV. Il faut le savoir. Mais le Dr Baldauf, oui, je sais qu'il a été mis en cause. Sur Internet, des rumeurs ont circulé disant que le Gardasil devrait disparaitre de l'actualité médicale.
Nous restons sur notre avis de 2011. Nous avons été très clairs. C'est vrai que des questions persistent. La couverture vaccinale est insuffisante et on ne vaccine pas forcément les personnes qui en ont le plus besoin. Des études en Belgique ont montré qu'apparemment les filles qui se font vacciner sont les filles de mères qui se font dépister. Le plus gros impact serait sur les filles qui ultérieurement seraient peu enclines au dépistage, on n'est donc pas à efficacité maximale. Mais c'est inhérent à notre système de politique vaccinale, qui repose essentiellement sur le médecin libéral, qui n'est pas toujours très au point pour les problèmes de santé publique. Si l'on vaccinait dans les écoles, ce serait mieux.

Merci beaucoup.

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Entretien avec Gérard Bapt

Gérard Bapt est médecin cardiologue de formation et député PS à l'Assemblée nationale. Il est rapporteur spécial de la mission santé et est donc particulièrement sensible aux politiques de santé publique et de pharmacovigilance. Il a travaillé sur le médiator, le bisphénol A ou encore la grippe A. Il est également engagé dans la controverse Gardasil et s'est exprimé sur le sujet à plusieurs reprises dans les médias.
Nous avons réalisé un entretien avec lui au mois de Mars à l'Assemblée Nationale.
/> Pourquoi vous êtes vous intéressé à la controverse autour du Gardasil?

Il y a quatre ans, le conseil de médicaments de l'Assemblée nationale, auquel j'appartiens, a auditionné les représentants du laboratoire Sanofi Pasteur qui venaient présenter un nouveau vaccin prétendument révolutionnaire, efficace contre le cancer du col de l'utérus.
En luttant contre des HPV de 4 types, ce vaccin permettait de faire régresser les condylomes engendrés par les virus et d'éviter ainsi les potentielles apparitions de cancer du col dans environ 70% des cas. A priori ce vaccin semblait donc constituer un progrès remarquable. Néanmoins de premières inquiétudes sont apparues suite à des études scientifiques qui cherchaient à déterminer les effet des sels d'aluminium contenus dans le vaccin. Je me suis penché plus avant sur ce problème lorsque des familles se sont plaintes après que leurs filles aient déclenché, suite à une injection du gardasil un certain nombre de manifestations de types auto-immuns.
Les conséquences importantes de ces manifestations, paralysies transitoires ou grandes fatigues répétées, ont contraint ces jeunes filles à arrêter le sport voire interrompre leur cursus scolaire. Ces cas ont alors soulevé l'hypothèse d'un lien de causalité entre le vaccin et, si ce n'est l'apparition de ces maladies tout du moins leur déclenchement: ces maladies ne seraient peut être pas apparues ou apparues sous une forme moindre sans le vaccin. Cela m'a conduit à demander davantage d'informations de pharmacovigilance. Cependant, les données actuelles en France et en Europe semblent dire qu'il n'y a pas eu de fréquence suffisante de ce types de symptômes dans la population générale pour affirmer un lien de causalité quelconque avec le vaccin. Aux Etats Unis pourtant il y a eu beaucoup d'effets secondaires indésirables: malgré cela on envisage actuellement de généraliser la vaccination aux garçons, afin de faire régresser les condylomes pouvant conduire à un cancer de l'anus. Certains pensent qu'en vaccinant filles et garçons il seraient possible d'éradiquer le papillomavirus. Cette affirmation est à nuancer car certaines souches de HPV ne sont pas couvertes par le vaccin.

Que pensez vous de la publicité autour du Gardasil?

Ces publicités culpabilisent les mères de familles qui ne voudraient pas vacciner leur filles contre un virus potentiellement dangereux. De plus les effets secondaires indésirables doivent être mentionnés plus explicitement dans les publicités. J'ai rencontré des mères de familles déprimées parce qu'elles avaient fait vacciner leurs filles, qui ont par la suite développé des maladies.

Pourquoi l'efficacité du Gardasil est-il aujourd'hui discutée?

L'efficacité est remise en cause pour quatre raisons essentielles:
Premièrement ce vaccin protège contre quatre souches HPV représentants 60 à 70% des infections potentiellement cancéreuses. Néanmoins même contre les souches couvertes, on sait que le Gardasil n'est pas 100% efficace: il y a un certain pourcentage de risque de développer ces infections malgré la vaccination.
Deuxièmement il est possible que d'autres souches non couvertes par le vaccin qui, ce qui représente environ 30% des HPV, se développent par effet de substitution. Cela s'est déjà vu pour d'autres vaccins: ces souches peuvent prendre la place des souches éradiquées et provoquer plus fréquemment des lésions et des condylomes, pouvant évoluer vers un cancer.
Troisièmement on ne sait pas pendant combien de temps après la troisième injection, le vaccin demeure efficace. Enfin, quatrième objection, des sondages réalisés chez les collégiennes et lycéennes montrent qu'une fois que les jeunes filles sont vaccinées, elles ne prennent plus les autres mesures de précautions que sont les dépistages réguliers par frottis. Or ces mesures demeurent nécessaires car le vaccin, ne couvre pas l'ensemble des HPV pouvant conduire à un cancer.

Pensez vous alors que le remboursement à 65% par la sécurité sociale soit justifié?

J'ajouterais en effet à cette controverse une dimension médico-économique qui invite à s'interroger sur l'efficience du vaccin. Aujourd'hui le dépistage par frottis du cancer du col est encore expérimental. De plus de larges catégories de la population, plus défavorisées ne le font toujours pas. Le dépistage organisé, avec une double qualité de lecture, comme c'est le cas pour le cancer du sein n'est pas mis en place en France. Pourtant, à côté de cela, on rembourse un vaccin dont le cout est très élevé, qui ne couvre pas tous les virus oncogènes et dont la que sa durée d'efficacité n'est pas démontrée. On dépense beaucoup d'argent, pour ce vaccin, au détriment peut être du développement et de la généralisation du dépistage. Je ne suis pas fondamentalement opposé au vaccin: dans certains cas la vaccination est nécessaire, mais dans ce contexte, où les pressions des laboratoires sont fortes, où les experts travaillent directement pour l'industrie pharmaceutique.

Dans leur ouvrage La piqûre de trop, C. Riva et JP. Spinosa soutiennent que les conflits d'intérêts dans la sphère pharmaceutique sont un enjeu essentiel de la controverse. Pensez vous qu'il y ait également des conflits d'intérêts dans la sphère politique?

Les conflits d'intérêts dans la sphère politique, il faut réussir à les prouver.
Dans la sphère scientifique néanmoins, cela est aujourd'hui clair: l'inventeur de ce vaccin, Hararld zur Hausen, est un allemand qui a obtenu un prix nobel, alors même que les organismes dont il dépendait avaient des intérêts dans le comité Nobel. Le fait qu'il ait reçu le prix Nobel a formidablement boosté le développement du vaccin. Les firmes qui produisent le vaccin sont bien évidemment des firmes commerciales dont la logique est de vendre un maximum. Les influences du secteur pharmaceutique et d'autres laboratoires majeurs dans le champ économique national, comme Sanofi Pasteur en France sont donc aussi à prendre en compte. Il est quand même assez extraordinaire qu'en France, par exemple, la décision de remboursement ait été prise avant la recommandation de la HAS.

Les acteurs politiques sont ils légitimes pour intervenir dans ce genre de controverse, qui possède une importante dimension scientifique?

Le politique, sauf exception n'est pas un expert c'est certain. L'argument que peuvent brandir certains cénacles économique est en effet que « les politiques n'y connaissent rien, alors qu'ils nous laissent travailler». Je pense néanmoins que nous avons un rôle à jouer: pour ma part, j'ai par exemple demandé que concernant les vaccinations obligatoires, les parents aient pour leur enfant le choix entre vaccin avec ou sans sels d'aluminium.

Appelez vous à ce qu'on suspende le Gardasil?

Non car je n'ai pas suffisamment d'éléments pour cela. Mais je suis contre le fait qu'une dérogation européenne fasse du vaccin le seul produit médicale sur lequel on ait le droit de faire de la publicité. J'y suis opposé sur le principe.
Deuxièmement la vaccination doit être le fruit d'une décision documentée et volontaire des familles. Troisièmement je remarque également que la lutte contre le HPV semble être devenue une lutte primordiale et mondiale, alors qu'en France le nombre de cancer du col et le nombre de mortalités associées ne cessent de diminuer. On observe en outre que les femmes chez lesquelles apparait ce cancer, son celles qui n'effectuaient pas le dépistage de manière régulière. Parallèlement à ces investissements pour le vaccin on laisse donc dans la nature des personnes qui peuvent développer un cancer grave et ne pas se faire dépister, alors que des mesures d'hygiènes simples contribueraient en partie à y remédier.


-entretien réalisé par Lou Perpes et Léa Arson, mars 2012-

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Entretien avec Philippe de Chazournes, fondateur de l'association Med'Océan

Bonjour, pouvez-vous vous présenter?

Je suis le Dr Philippe de Chazournes. Je suis médecin généraliste à St Denis de la Réunion depuis 20 ans et j'ai été correspondant à la HAS pendant 10 ans quand elle s'appelait encore ANAES. Maintenant, il n'y a plus de correspondants dans les régions, donc je n'y travaille plus. J'ai créé Med'Océan (http://www.medocean.re/) en 2000. Cette association fait des publications dans une démarche qualité. Notre problématique de départ était le diabète à insuffisance chronique. Le problème de la vaccination n'est pas venu immédiatement. Nous ne sommes pas du tout anti-vaccinalistes. Cette action a été commencée par l'Union Régionale des Médecins Libéraux de la Réunion (URMLR, http://www.urml-reunion.net/) qui a sorti un film en 2007. Mais je me suis vite retrouvé minoritaire par rapport à cette action, car beaucoup de médecins étaient effrayés par l'idée de s'en prendre à l'ordre établi. J'ai démissionné de l'URML il y a quelques jours et repris cette action au nom de Med'Océan, mais je ne dispose d'aucun budget, donc forcément la force de frappe est différente. Avec l'URMLR, nous recevions des subventions et avions ainsi pu faire paraître une publicité dans Le Monde. Aujourd'hui, je suis quasiment seul à intervenir au nom de Medocéan, mais petit groupe a été sensibilisé à ce combat.

Est-ce que le Dr Spinoza, co-auteur de La Piqûre de Trop, fait partie Med'Océan?

Non, il n'en fait pas partie, mais nous avons été amenés à nous rencontrer par nos actions indépendantes. Cette action a pour moi trouvé son origine dans la polémique du dépistage du cancer de la prostate. L'URMLR avait alors monté le projet DDI, pour « Dé Désinformation», visant à donner plus de transparence au monde médical. Nous en sommes venus au Gardasil, pourquoi? Quelques semaines avant la métropole, des publicités, des formations intensives pour les médecins à propos du Gardasil sont arrivées à la Réunion. C'est une vaccination qui soulève des questions: le frottis marche très bien, il n'y a pas beaucoup de morts du cancer du col de l'utérus. Chacun a alors travaillé dans son coin. A la Réunion, rejoint Joël Pèlerin, toujours très critique par rapport à la vaccination, nous avons réalisé une vidéo pour lancer la polémique en 2007. Par la suite, avec la médiatisation, le Dr Spinoza s'est rapproché de nous. Il a l'avantage d'être gynécologue et de bien connaître la question. Il a fait sa propre enquête avec une journaliste d'investigation, Catherine Riva, qui a fait des recherches incroyable, ce qui a donné le livre La Piqûre de trop. Je suis encore très critiqué aujourd'hui: les gens disent que cette affaire concerne seulement La Réunion et me rendent responsable de la controverse. C'est faux, j'ai seulement joué le rôle de fédérateur à un moment, mais partout dans le monde les gens se posent des questions, et peut être surtout en France où la publicité a été outrageusement menée, sans que toutes les informations ne soient dites.

Avez-vous déjà rencontré des cas d'effets secondaires du vaccin? Etes-vous en contact avec des associations de victimes du Gardasil?

À la Réunion, le chiffre d'affaire est désastreux pour le Gardasil car gens sont au courant de notre campagne. Donc ce n'est pas l'endroit où il peut y avoir le plus d'effets secondaires. Néanmoins, les gens me posent des questions par Internet et je reçois des coups de fils, de la Réunion ou d'ailleurs, de mères qui racontent quasiment toujours la même histoire: quelques jours ou quelques semaines après la vaccination, le déclenchement de douleurs articulaires menant parfois à l'invalidité. Mais cette question n'est pas mon fer de lance au départ: il est très difficile de prouver une telle relation de cause à effet, il faut être très critique. Mais ce qui est sûr, c'est qu'il y a une forte sous-notification des effets secondaires, car ils sont très difficiles à notifier. Moi-même je ne saurais pas vraiment comment m'y prendre. C'est très compliqué à faire, on ne sait pas à qui l'envoyer, puis cela passe par les régions dans les centres de pharmacovigilance (on a vu que dans l'affaire Médiator cela avait très mal marché), il y a des informations qui se perdent, et même des médecins qui refusent de faire la notification, en disant que ces effets sont dus au hasard et qu'ils ne valent pas que l'on dérange l'Afssaps. Par rapport aux associations de victimes, je reste très distant car on a vite fait d'être catalogué. Les associations de victimes font leur boulot et sont bien prises en charge notamment par l'avocat Charles Joseph-Houdain, défenseur des victimes dans les affaires Gardasil et Médiator. Les points que moi, je désire souligner, sont la non-efficacité, la non-utilité et le coût exorbitant du vaccin.

Le blog Pharmacritique explique que le vaccin protège contre les souches 16 et 18 virus, censées causer le cancer à 70%, mais que ce pourcentage est en fait une moyenne au niveau mondial, et que par conséquent le Gardasil serait peu efficace? Y a-t-il eu manipulation de l'information? Pensez-vous que Pharmacritique soit un site fiable?

Oui, je pense que Pharmacritique, dont j'ai rencontré une fois la créatrice, Helena Pasca, lors d'une conférence dans les locaux de la revue Prescrire, est un site vraiment fiable, qui peut servir de référence pour moi. Le nombre de cancers du col est un problème dans les pays en voie de développement. Toute notre campagne est basée sur les pays occidentaux. En Afrique, ce n'est pas le même problème, mais s'il y a des effets secondaires, pas questions de vacciner. Il faut donner les moyens d'effectuer un dépistage par frottis beaucoup plus tôt ; ce ne serait pas une opération couteuse, mais au contraire qui rapporterait gros. Le cancer du col est une maladie qui peut avoir 10 à 15 ans d'évolution. Il n'y a pas urgence, ce n'est pas le SIDA. Catherine Riva explique que les Etats Unis ont accepté la procédure d'urgence pour mettre en place le vaccin Gardasil, comme ce qui a été fait pour le VIH. Mais pour moi c'est une erreur, les deux maladies ne sont pas du tout dans le même registre.

Que pensez-vous de la volonté des laboratoires Merck et Sanofi Pasteur MSD d'étendre la vaccination aux femmes plus âgées, plus jeunes, mais aussi aux garçons?

L'objectif est de vacciner quasiment la terre entière. C'est un fabuleux marché. Jamais un vaccin n'a coûté aussi cher. Donc c'est logique de vouloir vacciner toute la population… sans faire d'humour, si en vaccinant – et il semblerait que ce soit vrai – on aggrave les lésions chez les femmes ayant déjà rencontré le virus, en étendant la vaccination aux femmes plus âgées, on augmenterait le risque. Donc on ne peut pas être pour. C'est évidemment une logique industrielle.

Comment les médecins en arrivent-ils à conseiller le Gardasil? Sont-ils approchés par les laboratoires qui leur proposent le vaccin?

Le choix n'appartient plus aux médecins. Il appartient aux médias qui font que les gens viennent chez le docteur en disant: « Je veux faire vacciner ma fille». A la Réunion, la publicité pour le Gardasil a été partout, à la télé comme au cinéma. Le médecin est donc mis devant le fait accompli. L'un des objectifs de la campagne DDI était justement de refuser cela. Le matraquage publicitaire est conjugué à une formation médicale continue financée par l'industrie. Les leaders d'opinion ont toujours les mêmes discours. Les médecins sont très captifs, c'est le gros problème des conflits d'intérêts en médecine.

Le fait que le Gardasil ait été mis sur le marché malgré une efficacité non démontrée est-il dû aux conflits d'intérêts? Dans le groupe de travail de la HAS, les avis ont-ils été censurés ou orientés? Comment voulez-vous que le Pr Baldauf, qui a été le promoteur de l'avis de recommandation de l'HAS auquel j'ai participé, ait un avis objectif et neutre alors qu'il a fait partie des promoteurs de la mise en place de la vaccination?

Forcément, les conflits d'intérêts à la HAS existent, et chez les experts consultés aussi. Chez les ministres, on a beaucoup critiqué Roselyne Bachelot à propos du plan H1N1, mais elle a sûrement été conseillée par des experts ayant des conflits d'intérêts. Pour le Gardasil, le ministre de la santé Xavier Bertrand n'avait probablement pas de conflits d'intérêts lui-même mais ses conseillers peut-être. Mais mon problème n'est pas vraiment là ; ce qui me préoccupe, c'est la mise en place injustifiée de la vaccination. La question des conflits d'intérêts, c'est du domaine des journalistes d'investigation.

Pour que l'efficacité du Gardasil soit montrée, il faudrait mener de plus amples études? Certains ont mis en lumière le fait que, les études n'ayant été réalisées que sur 5 ans, elles ne pouvaient pas conclure sur l'efficacité du vaccin.
Je suis en contact avec Nicolas Dupont-Aignan et son conseiller médicament M. Rader, qui semblent être les seuls en ce moment à se préoccuper de la question. Pourtant, il faut absolument mettre ce thème sur la scène politique. Pourquoi n'y a-t-il pas eu d'études approfondies? C'est peut-être dû à une pression politique. On pourrait faire des études randomisées, avec une méthodologie rigoureuse, sans conflits d'intérêts, en se donnant le temps de vérifier sur quelques années… Il n'y a pas d'urgence à mettre en place un vaccin pour une maladie qui met 10 à 15 années à se déclarer et contre laquelle normalement toutes les femmes sont protégées par le frottis effectué tous les 3 ans. Pourquoi on ne le fait pas? C'est une grande question.

Que pensez-vous de la décision de l'Afssaps de mettre le vaccin sous surveillance? Est-ce suffisant?

Apparemment, l'Afssaps ne décide plus de rien, c'est plutôt au niveau européen que ce se fait, par l'EMA. On a l'impression que chacun se réfugie dans les institutions plus élevées: à l'Afssaps, on dit que la décision, c'est l'Europe. A l'EMA, il y a pourtant des représentants des autorités sanitaires françaises, à eux de faire pencher la balance. On a toujours l'impression que c'est la faute des autres. Par exemple, la question du bénéfice cout économie est normalement à la charge de la HAS, mais elle se reporte sur la Sécurité Sociale, qui lui renvoie la balle: on tourne en rond. Dans la lettre que j'ai adressée aux candidats à l'élection présidentielle, Nicolas Sarkozy et François Hollande, je propose la mise en place de groupes d'experts de terrain, sans conflits d'intérêts, indépendant de la HAS, de l'industrie et des autorités de tutelle, pour savoir s'il faut vraiment mettre en place cette vaccination. Je ne demande pas de tout réévaluer, mais sur des problèmes polémiques comme celui-ci, il est urgent de constituer ce type de groupe, qui ne coûterait pas très cher. Il pourrait être constitué d'une vingtaine de personnes travaillant à tour de rôle. C'est la question que je pose aux candidats. Accepter de prendre position clairement sur ce sujet aurait un impact extrêmement fort.

Avez-vous la même opinion sur le Cervarix que sur le Gardasil?

C'est la même problématique en tant que justification d'un problème de santé publique. Pour Cervarix, le dossier est moins fourni car Gardasil est sorti en premier. Certains disent d'ailleurs que les polémiques sur le Gardasil pourraient avoir été montées par le laboratoire concurrent.

Que pensez-vous des récentes découvertes informant que le placebo utilisé pour les études d'efficacité du Gardasil contenait de l'aluminium, comme le vaccin?

Je l'ai appris il n'y a pas très longtemps. Je crois que cela avait été le cas pour le vaccin contre l'hépatite B également. Il faut faire une étude précise. C'est vraiment question sur laquelle il y a un manque d'honnêteté. Si on a utilisé de l'aluminium dans le placebo comme dans le vaccin, il semble difficile de comparer les effets indésirables. Quelle est votre opinion sur le frottis?

L'organisation du dépistage par frottis était l'objectif de la recommandation de la HAS sortie en 2011. De 25 à 65 ans, dépistage systématique a été mis en place. Mais le problème est que beaucoup de femmes n'ont pas accès au soin et ne peuvent pas payer la consultation d'un médecin pour bénéficier du frottis, or ce sont souvent elles qui en auraient le plus besoin. Ensuite, dans le futur, on va sûrement trouver une diminution du nombre de cancers du col. On risque d'en attribuer le mérite seulement au vaccin, alors qu'il ne faut surtout pas abandonner le frottis. Pourquoi fait-on les deux? Je ne sais pas. Les conseillers de Xavier Bertrand m'a contacté et ont admis que le vaccin ne serait peut-être pas la solution idéale, mais il est impossible de revenir sur ce que le ministre a fait, surtout en pleine campagne. Il faudrait accepter de revoir la question sans polémique. Nous avons lancé la polémique au début pour être entendus, mais maintenant, il faut travailler avec la tête froide.

Appelez-vous à retirer le Gardasil du marché?

Oui, il faut le dérembourser, le retirer du marché, et qu'on lui enlève l'AMM. Il faut mettre la procédure en standby, il n'y a pas d'urgence. En plus, le frottis est en train de se généraliser. Il y a eu 800 morts l'année dernière, et on peut imaginer qu'ils s'agissaient malheureusement de victimes d'un mauvais suivi. C'est peu de choses par rapport à d'autres pathologies comme le diabète. L'insuffisance rénale chronique: 10% du budget de l'Etat pour la santé, alors qu'elle représente des millions de morts…

Pensez-vous que le cancer du col de l'utérus puisse être causé par plusieurs facteurs? Cela remet-il en cause le vaccin?

Un cancer est toujours multifactoriel. Par exemple, on peut être non-fumeur et avoir un cancer du poumon. Le Gardasil a été vendu comme le premier vaccin antiviral efficace sur un cancer, mais on s'aperçoit avec le temps que c'est faux et qu'il y a probablement des cofacteurs autres que le virus causant le cancer, peut être le tabagisme. Les seules études à faire pour le savoir sont des études randomisées, faites sur des populations identiques avec les mêmes facteurs de risques, ce qui n'a pas du tout été fait ni par les laboratoires ni par études australiennes sorties l'année dernière. Il faut de vraies études à haut niveau de preuve. Tant cela ne sera pas fait, il n'y aura pas de réponse.

Pourquoi la réalisation de telles études n'est-elle pas un critère pour la mise sur le marché des médicaments?

On est en train d'aller dans cette direction. La notion de SMR (service rendu) et ASMR (amélioration du service rendu) utilisées par l'HAS pour évaluer les produits de santé vont être revus par les textes parlementaires pour établir de nouveaux critères d'évaluation basés sur ce qu'apporte réellement le médicament. Mais l'AMM est donné par une Commission de Transparence financée par l'industrie. Philippe Even dans plusieurs ouvrages Stéphane Horel, réalisateur du documentaire Les Médicamenteurs (diffusé sur France 5) révèlent que 95% des dossiers présentés à l'AMM sont acceptés, alors que l'immense majorité de ces médicaments ne sert à rien et que leur efficacité n'a pas été prouvée, ou par des études d'un bas niveau de preuve. En conséquence, la France est l'un de pays les plus gros prescripteurs de médicaments, avec des médecins très réceptifs aux arguments des laboratoires. J'espère que cela va changer. La période s'y prête. Il faut que les candidats s'expriment sur cette question.

Pouvez-vous faire un bilan de ce qui a été fait par Med'Océan depuis le début de la controverse? Y a-t-il de nouveaux projets?

J'ai créé Med'Océan parce que je trouvais qu'il devenait dangereux de rester impliqué à titre purement personnel dans cette controverse. C'est une question importante. Nous allons organiser, le 1er décembre 2012 à St Denis de la Réunion, la Première Journée Internationale de l'Indépendance Médicale (indépendance dans les sources d'information et la réflexion médicale). Nous n'avons malheureusement aucun financement. La seule institution qui pourrait nous apporter son soutien serait la région Réunion. Je voudrais lancer un mouvement. Beaucoup de gens ont fait le même genre d'action dans le monde ; il faut les fédérer et peser sur le plan politique.

Merci beaucoup de nous avoir accordé cet entretien.

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Entretien avec Serge Rader, conseiller médicament du Nicolas Dupont-Aignan, candidat à la Présidentielle 2012.

Serge Rader nous a reçu au quartier général de M. Dupont Aignan afin de répondre à nos questions. Il s'est d'abord informé de notre idée du vaccin Gardasil: si l'on s'était fait vacciner, savait que si l'on avait déjà été en contact avec un virus la vaccination augmentait les risques de développer un cancer, etc. Mais justement, essayant de représenter les différents avis quand à ce vaccin, son appréciation nous intéressait.

Qu'est ce que vous reprochez au Gardasil, vous considérez que son efficacité est non démontrée?
J'ai honte pour mes confrères « Gardasil, LE traitement du cancer du col de l'utérus». Il n'y a pas de plus gros mensonge. Cela a d'ailleurs été interdit par la suite par la Haute Autorité de Santé, mais personne ne disait rien, comme pour l'affaire du Médiator.

Comment cela se fait il que cette publicité, que l'on peut considérer comme mensongère puisque en effet le vaccin ne protège pas contre toutes les souches des virus oncogènes, ait été autorisée?
Parce qu'il s'appelle Sanofi, c'était une publicité de Sanofi, qui ne demande pas l'avis du pharmacien mais impose. Il n'y a aucune équité entre les deux, le pharmacien colle les affiches de publicité parce qu'on lui dit de coller. On n'est plus du tout dans la santé mais le business, et le vaccin est le dernier produit trouvé par les laboratoires pour faire le plus de profit. Le docteur Borde dirait « il faut vacciner tout le monde, et puis les garçons en plus !».

Mais on peut penser cela logique, en suivant la logique de l'Affsaps, c'est-à-dire qu'il est facile de limiter fortement l'impact de ce cancer, faisons le. Vous savez j'étais pharmacien mais j'en ai eu marre de cautionner tout ca et j'ai commencé à creuser le sujet il y a 3 ans, et depuis je critique cette politique du médicament extrêmement onéreuse. Savez-vous qu'en France on dépense 2 fois plus qu'en Belgique et qu'en Italie en médicaments alors qu'on a les mêmes crises sanitaires?
Parce que la pieuvre mafieuse industrielle pharmaceutique a infiltré toutes les sphères de l'Etat. Et on en est là aujourd'hui, et on aura du mal à en sortir. Et la nouvelle loi sur le médicament ne change strictement rien. Et on dépouille la sécurité sociale.
On ne sait pas s'il faut faire un rappel. Le Dc Chazournes m'a ouvert les yeux. Et la fabrication de ce vaccin a été unifiée, mais je reste sur le principe de précaution et suis donc contre tous ces médicaments, vaccins à base d'aluminium.
Un autre fait gênant est que Monsieur Xavier Bertrand avait annoncé son remboursement en février avant que le comité de vaccination ne l'approuve. Le Gardasil est sorti à la rentrée 2007, 36 millions d'emblée, grâce à la campagne de publicité faite avant même que le produit sorte. Et puis on a dépourvu de moyens le médecin ; c'est la logique industrielle, on passe par les malades d'abord, de manière à éviter les prescripteurs qui commencent à se rebeller. Les laboratoires font un lobbying fou, le Comité des Ministres de la Santé Européen s'est d'ailleurs élevé contre la procédure en novembre 2011 parce qu'ils voulaient atteindre directement les malades par les associations de malades. Personnellement, en tant que professionnel de santé, je déconseille le vaccin. Mais je dis aux jeunes filles en âge qu'il faut 15 à 25 ans pour développer ce vaccin, on a donc le temps de faire le frottis.

Une critique du journal allemand Arznei Telegramm est que les souches 16 et 18 représentent 70% des souches de virus, mais que c'est une moyenne mondiale, et donc très faible au niveau des pays industrialisés, qu'en pensez-vous?
Oui, elle est de 17% aux Etats-Unis. Ce cancer représente 1000 morts par an, on doit relativiser par rapport au cancer du sein qui représente 53 000 nouveaux cas par an. On peut dire que c'est un petit cancer. Et le problème est le prix du Gardasil, 370,32 euros par rapport à un frottis qui coute 15,40 euros. Et puis la nature a horreur du vide, on ne sait pas du tout si une fois ces 2 souches éradiquées les autres ne vont pas se développer. Aucune étude n'est menée dessus, personne ne sait, c'est une expérience grandeur nature. De même les effets secondaires sont encore inconnus, pour l'instant ils sont énumérés à 13 000 cas, certains non conséquents, mais d'autres vont jusqu'aux thromboses, paralysie irréversibles.

Pourtant j'ai lu que le rapport bénéfice/risque de l'Affsaps été toujours positif?
Et bien il y a 5 morts en Inde, 7 en Nouvelle Zélande, alors le rapport de cause à effet est toujours difficile à démontrer. Mais je regrette, si je vais parfaitement bien puis fais un vaccin, puis tombe malade, le rapport parait évident. Ensuite il y a toujours un risque avec un vaccin.
De plus ce vaccin n'est pas remboursé en Angleterre, ni en Espagne ni Italie ; il est remboursé en Allemagne et France, cela met le doute. Ce que je critique réellement, c'est le remboursement, le coût pour la nation. On dépense 150-160 millions par ans pour sauvez hypothétiquement 900 patients de la mort ! Alors qu'on a les mêmes résultats avec un dépistage à 15 euros ! On peut vraiment traiter ce cancer, une fois détecté le taux de rémission est de 91%, on en serait à peine 10 morts par an.

Donc vous condamnez plus ce vaccin par le cout que les effets indésirables.
Tout à fait. Le rapport bénéfice risque est là pour voir les effets secondaires. Quand on vaccine des milliers de personnes, les effets secondaires sont sur des dizaines de milliers, d'où un surcout pour la nation. On peut se passer d'un risque supplémentaire par le frottis, et d'autant plus que le vaccin ne dispense pas du frottis !

Et comment vous expliquez, que malgré tout cela le vaccin soit remboursé et sur le marché, par des conflits d'intérêts?
Oui totalement, il faut remettre de la moralité. Quatorze membres du Comité national de vaccination (sur 20) ont eu des relations ou ont travaillé avec Sanofi. C'est énorme. Il faut nommer des experts indépendants et bien payés, c'est une évidence, et ce dans toutes les commissions. Il faut absolument assainir l'atmosphère, due à ce que l'industrie pharmaceutique est entrée en bourse.
Nous appelons à faire 10 milliards d'économie sur les médicaments. C'est possible, et cela nous permettrait de revenir aux normes européennes de la consommation. Pour moi le conflit d'intérêt est patent. Il y a de nombreuses autres maladies qui manquent de crédit, l'hépatite C par exemple, il faut œuvrer pour l'intérêt général.

Comment pourrions- nous assurer des décisions de santé publique transparentes et efficaces?
En 2004, les microfiches publiées par la HAS informant les médecins sur les nouveaux médicaments ont été supprimées. C'était une bonne source d'information pour les médecins mais les laboratoires n'en voulaient plus. Ce qu'il faut aussi ce sont des experts indépendants bien rémunérés, pour rattraper les décisions des politiques. Dans l'affaire Mediator les experts ont fait ce qu'il avait à faire mais les médecins ont continués à prescrire le médicament comme amphétamine coupe-faim. Et pourtant les amphétamines sont interdites en France depuis 1997. Voilà jusqu'où mènent les conflits d'intérêts et il faut vraiment une volonté politique pour les déloger car cela fait longtemps que ça dure.

S'il y a des conflits d'influence entre laboratoires et pouvoir politique, pourriez-vous donner un exemple?
J'ai bien suivi le Multaq, c'est un anti-arythmique (médicament fait pour supprimer les rythmes accélérés du coeur). En février 2010, le laboratoire a pris un produit iodé déjà existant, le cordarone. Il avait été génériqué à 9.83€. Le laboratoire a eu envie d'en faire un nouveau blockbuster. Ils ont alors mis à la place de l'iode un autre radical qui a moins d'effets indésirables. C'est bonne idée marketing. Il a été commercialisé aux Etats-Unis six mois avant ; on s'est aperçu que son effet curatif était moins important que celui du Cordarone et qu'il avait encore quelques effets hépatiques. En février 2010, L'Afssaps lui attribue une ASMR 5 car il n'y a pas de plus value thérapeutique et un SMR modéré. Le Multaq est alors remboursé à 35%. Le médicament est à nouveau présenté en juin, le remboursement à 65% est décroché car il y a moins d'effets secondaires qu'avec le Cordarone qui est remboursé à 65%. Le Multaq est un blockbuster. Entre temps, les hauts décideurs financiers ont eu le temps de s'arranger. Lors d'une réunion a l'Ecole de médecine, avec les présidents de la HAS, de l'Afssaps, des AMM, j'interviens pour dire que Multaq est en fait du Cordarone, et qu'il ne faudrait donc pas le commercialiser au prix de 30€ car le générique vaut 9.83€. En octobre, le Multaq est vendu à 83.39€ la boîte. Noël Renaudin, alors Président du Conseil Economique des Produits de Santé a justifié cela par le fait que l'iode est difficile à extraire et remplacer. Moi qui suis pharmacologue, je sais bien que ce n'est pas vrai. Il m'a finalement avoué ce que je voulais entendre: il faut bien financer la recherche. La sécurité sociale n'est pas là pour l'accès au soin de la population mais pour remplir les caisses des laboratoires. A ce moment, une douzaine de cas d'hépatites aiguës est déclaré aux Etats-Unis. En mai, une nouvelle commission de la transparence décide alors d'attribuer une ASMR 5 et un SMR insuffisant. Cette décision implique normalement un déremboursement immédiat du produit. mais on sait de quoi Sanofi est capable. En décembre, un arrêté ministériel dit que le déremboursement du Multaq sera reporté à plus tard. Cela montre le lobbying des laboratoires. Début janvier, le Multaq est déremboursé mais il continue à être prescrit.

Concernant le Gardasil, que va-t-il se passer?
Pensez-vous que ses ASMR et SMR pourraient être réévalués?
Pour le Gardasil on verra ce qui va se passer, mais si on retrouve de l'aluminium dans les cellules cancéreuses ce sera une indication tout à fait significative. Le rapport bénéfice/risque de ce vaccin est insuffisant, il n'a encore rien prouvé par rapport à la méthode de frottis vaginal qui assure aux jeunes filles une protection efficace, s'il est pratiqué régulièrement. L'avenir nous renseignera sur le sort du Gardasil mais si les autres pays européens ont choisi de ne pas le rembourser, ce n'est pas pour rien. Roselyne Bachelot, lors de l'épidémie H1N1, a encouragé la vaccination alors qu'on aurait pu utiliser cet argent dans d'autres buts. Il faut prendre des mesures coercitives contre ces gens, les juger pour leur prise de décision. Ce qui est grave, c'est que la population n'a plus confiance dans les autorités qui se préoccupent plus des intérêts financiers qui de protéger la population.

LES ACTEURS DANS LA CONTROVERSE DU GARDASIL

Il y a quatre groupe d'acteurs:

Industrie pharmaceutique, Autorités publiques et gouvernementales, Médias et opinions publique, Sphère scientifique (médecins et universitaires).

Industrie pharmaceutique

Astra Zeneca
Groupe pharmaceutique anglo-suédois qui a vendu le brevet pour… à Merck (Gardasil) et Glasoklihnesharp (Cervarix): elle perçoit des royalties (redevances sur la vente) de ces deux entreprises. Astra Zeneca a été souçonnée de corruptionlors de l'attribution du prix Nobel à Hasal zu Hausen car le président du comité pour le prix Nobel de médecine (B. Fredholm) ainsi que d'autres membre de ce comité (B. Angelin) travaillaient pour Astra Zeneca.Astrazeneca à racheté Med'Immune en 2007 et est donc devenue propriétaire de ses brevets. CSL
firme pharmaceutique australienne qui commercialise le Gardasil en Australie et en Nouvelle Zélande GSK (GlaxoSmithKline's)
laboratoire britannique qui commercialise le Cervarix. En France ce vaccin est sur le marché depuis mars 2008. MedImmune
Entreprise californienne de biotechnologie qui a conclu plusieurs accords de licences avec les centres publics et universitaires de recherches sur le vaccin anti-HPV, à la fin des années 1990 et à ensuite revendu une partie de ses droits à GSK. Depuis 2007 Astrazeneca à racheté Med'Immune., et est donc propriétaire de ses brevets.

Merck
Entreprise qui commercialise le Gardasil aux Etats Unis. C'est Merck qui a mis au point le Gardasil.

Sanofi Pasteur MSD
Entreprise qui commercialise le Gardasil en Europe: elle a été créée en 1994 et est co-détenue par l'entreprise française Sanofi-adventis et par l'entreprise américaine Merck.

Sphère médicale/Recherche

Universités, centres de recherches et collectifs:
Revue Arznei-Telegram
véritable institution en Allemagne, éditée par un institut indépendant d'information sur le médicament. Elle n'accepte aucune publicité et n'est financée que par les abonnements. Comporte dans son comité de rédaction des professionnels de santé très réputés: Pr Peter Schönhöfer, la Pre Ingrid Mühlhauser, le Pr Michael Kochen.

DKFZ (Deutschkrebsforschungszentrum / German Cancer Research Center)
centre de recherche allemand, dirigé par le professeur Harald Zur Hausen. Il a fait breveté ses découvertes concernant le HPV et licencié ses droits à Med'Immune en 1996. Ce centre profite des retombées économiques du vaccin, en tant que co-détenteur de nombreux brevets associées au Gardasil et Cervarix.

Instituto Nacional de Salud Pública (Mexique)
centre public de recherche mexicain rassemblant des professionnels et des chercheurs dans tous les domaines de la santé publique.

International Papillomavirus Society
organisation non-lucrative nord-américaine qui a pour but d'une part, de mettre en relation les médecins de différentes specialités pour favoriser la recherche sur les HPV, et d'autre part d'informer au mieux le public le plus large sur les HPV.

Médecins pro-Gardasil
Médecins, ayant participé aux essais cliniques/ participant à un certain nombre de conférences et de Congrès organisés par les industries pharmaceutiques (en Europe le congrès EUROGIN rassemble de nombreux médecins et membres de différents autorités de Santé).

Med'ocean
association de médecins de la Réunion, dont le directeur est Philippe de Chazournes. Le 2 juillet 2011 l'association envoie une lettre ouverte au Ministre de la santé Xavier Bertrand, dans laquelle il l'interpelle sur les limites des études concernant le Gardasil.

Moffitt Cancer Center
Centre de soin pour les patients atteints de cancers et institut de recherche à but non-lucratif, affilité au NCI.

National Cancer Institute (NCI)
centre public de recherche aux Etats Unis, rattaché au National Center of Health qui a contribué aux recherches sur le vaccin anti-HPV. Il a cédé ses droits de manière non exclusive à la fois à Merck et à GSK.

Le Prix Nobel
Le scientifique allemand Harald zur Hausen reçoit le prix Nobel de Médecine en 2008 pour ses travaux sur les origines virales du cancer du col de l'utérus: il est le premier en 1984 à avoir isolé et séquencé le HPV.

Universités américaines et australiennes qui ont passé des accords commerciaux
Les universités de Rochester, Georgetown et Queensland (notamment le Dr Ian Fraze, devenu une fierté australienne) ont travaillé sur le vaccin anti-HPV: elles ont breveté leurs découvertes et ont ensuite conclu des accords et négocié des royalties avec des entreprises privées.

Universités asiatiques
National Taiwan University, National University of Singapore, University of the Philippines, Chulalongkorn University, Bangkok (Thailande), Jichi Medical University (Japon).

Universités européennes
National Public Health Institute, University of Tampere (Finlande), Université de Zurich (Suisse), Ghent University (Belgique), Erasmus Medical Center (Pays-Bas), University of York, Paterson Institute for Cancer Research, University of Manchester (Royaume-Uni), University of Ljubjlana (Slovénie), Catalan Institute of Oncology (ICO) (Espagne).

Universités nord-américaines
University of New Mexico, University of California, Davis, the Johns Hopkins University,Stanford University, Duke University, Harard University (Harvard School of Public Health), Université du Minnesota, University of Alberta (Canada), Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea (Mexique).

Praticiens s'exprimant à titre individuel:

Dr E. Barr
également soupçonné de conflits d'intérêts: il a participé aux premiers essais cliniques aux Etats Unis et entretient également des liens étroits avec des autorités de santé.
Dr Juan Gervas
Médecin à Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes et El Cuadrón (Communauté autonome de Madrid), il est aussi professeur honoraire de santé publique à la faculté de médecine de l'Université autonome de Madrid et professeur invité de médecine générale et santé internationale à la Escuela Nacional de Sanidad (Ecole Nationale de Santé de Madrid). Il questionne l'utilité très incertaine du Gardasil dans la prévention du cancer du col de l'utérus impliquant les génotypes 16 et 18, notant l'absence de corrélation immunologique entre taux d'anticorps dans le sang et immunité effective.

Fr B Guérin
critique fortement le remboursement du Gardasil au titre que le cancer du col de l'utérus n'est pas un problème de santé publique.

Dr A Gunn
a reçu un blâme en 2007 pour avoir critiqué le Gardasil.

Dr Diane Harper
professeur à la Geisel School of Medecine (Dartmouth University), a consacré beaucoup de sa recherche aux HPV. En 2006 elle a participé à la conduite des tests du vaccin quadrivalent, ensuite appelé Gardasil. Elle est intervenue plus tard dans les médias pour mettre en garde le public sur le vaccin, sur ses risques et la question de la durée d'efficacité. Elle est critiquée dans La Piqûre de Trop car elle a une position ambigu se positionnant parfois pour et parfois contre le gardasil.

Dr Richard Haupt
travaille dans les affaires médicales de la division Vaccines de Merck. Intervient en 2007 pour le Washington Times en rappelant que l'efficacité du vaccin n'est pas ptrouvée au-delà de 5 ans et que l'âge choisi pour la vaccination aux Etats-Unis (12 ans) n'est pas le bon.

Opinion publique/Médias

Les Associations

Association européenne contre le cancer du col de l'utérus
Judicial Watch
association de défense des consommateurs qui a rendu publie plusieurs rapports relatant des effets indésirables probablement dus au vaccin.

Les filles et le Gardasil
association crée par deux filles victimes du gardasil et leur mères qui a pour but d'alerter sur les dangers du gardasil.

Mille femmes mille vies
association de femmes parlant du gardasil, et mettant en valeur l'importance de la vaccination.

WIG
Women in governement, association qui s'engage aux Etats-Unis en faveur de la commercialisation du vaccin.

Medias

● Pro-gardasil
Pharmatical executive: magazine qui a élu le Gardasil « marque de l'année» en 2007. Prescrire: Revue française qui depuis 2007 publie des articles en faveur du Gardasil. Cependant depuis 2011, elle émet quelques réserves et on observe un léger infléchissement.

● « contre» le Gardasil
Arznei-Telegramm: revue grand public allemande, qui publie des articles critiques et des pétitions contre le Gardasil.

Catherine Riva:
journaliste indépendante, coauteur du livre La piqûre de trop avec Jean Claude Spinosa. Dans cet ouvrage ils dénoncent les conflits d'intérêts, enjeu essentiel de la controverse sur le Gardasil Pharmacritique: blog tenu par Elena Pasca reprenant toutes les critiques faites au vaccin Gardasil Watchdog: premier média à dénoncer le Gardasil aux Etats-Unis.

Les autorités publiques/gouvernement

Aux Etats-Unis

CBER (Center for Biologics Evaluation and Research): organe de la FDA qui accorde la fast track à Merck en 2002.

Les CDC (center for Diseases Control and Prevention): Ensemble de centres qui constituent agence fédérale américaine sous l'autorité du ministère de la santé. Ils sont chargés de la protection de la santé publique. en 2003 ils ajoutent le HPV dans la liste des agents cancérigènes, sous l'impulsion d'une CRO (contract research organization), entreprise privée.

La FDA: (Food and Drug Administration) est l'administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments. C'est elle qui a délivré l'autorisation de mise sur le marché du Gardasil en juin 2006 aux Etats-Unis, à la suite d'une procédure accélérée (fast track).

Rick Perry: gouverneur du Texas, il annonce en février 2007 qu'il rendra le vaccin obligatoire à partir de 2008 pour toutes les filles de plus de 10 ans. Il prévoit également d'étendre ensuite cette loi aux garçons. L'homme politique avait reçu le soutien financier de Merck lors de sa réélection.

VAERS: Vaccine Adverse Event Reporting System , Organisme officiel américain qui recense les effets secondaires des vaccins: depuis 2008 VAERS a enregistré 140 effets indésirables.

VRBPAC: Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee: Comité qui contrôle et évalue les données concernant la sécurité et l'efficacité des vaccins.

Au niveau Européen

L'EMEA (Agence européenne des médicaments): organe décentralisé de l'Union européenne. Elle est chargée de l'évaluation scientifique des demandes d'autorisation européennes de mise sur le marché des médicaments. La sécurité des médicaments est suivie en permanence par l'Agence grâce à un réseau de pharmacovigilance: elle peut revenir sur ses décisions, lorsque des rapports d'effets indésirables suggèrent des changements au niveau de l'équilibre bénéfice/risque d'un médicament. Ainsi l'EMEA a autorisé la commercialisation du Gardasil en septembre 2006 dans l'ensemble de l'Union européenne: c'est ce qu'on appelle « AMM centralisée», car l'autorisation de mise sur le marché ne s'est pas fait à l'échelle nationale mais à l'échelle de l'UE.
En 2009 L'EMEA elle se prononce à nouveau sur le Gardasil et recommande la poursuite de la vaccination dans les Etats membres, après avoir conclut que la relation de cause à effet entre la vaccination et certains symptômes observés chez des patients ayant effectué le vaccin était très improbable.

En France

L'Afssaps: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, créée en mars 1999, est un établissement public d'Etat sous la tutelle du ministère chargé de la Santé qui définit ses mussions. L'Affsaps évalue les risques sanitaires présentés par les médicaments et produits de santé. C'est l'échelon national du système de pharmacovigilance: elle évalue le rapport bénéfice risque et ses évolutions après l'AMM.
Pour le Gardasil, L'Afssaps a mis en place en 2007 un plan national de gestion des risques afin de mieux évaluer les effets secondaires.
Définition de la pharmacovigilance par l'AFFSAPS: ensemble des techniques d'identification, d'évaluation et de prévention du risque d'effet indésirable des médicaments mis sur le marché, que ce risque soit potentiel ou avéré. Les Centres régionaux de pharmacovigilance: 31 centres répartis sur le territoire français, qui correspondent à l'échelon régional du système de pharmacovigilance. Tout effet secondaire indésirable, potentiellement lié au Gardasil doit être déclaré auprès d'un centre régional. En outre dans le cadre du plan de gestion des risques:
● le CRPV de Bordeaux est chargée de la surveillance pro-active de l'ensemble des évenements post-vaccinaux concernant le Gardasil.
● Le CRPV de Lyon est chargé du suivi du registre national des grossesses.

Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF): instance consultative à caractère scientifique et technique, placée auprès du ministre chargé de la santé et compétente dans le domaine de la santé publique. Elle effectue des missions d'expertise, en matière de prévision, d'évaluation et de gestion des risques pour la santé de l'homme. Avec le comité technique des vaccinations (CTV), il a rendu deux avis concernant le Gardasil ( 9 mars 2007 et du 17 décembre 2010).

Avis de 2007
En 2007 ils estiment que l'efficacité du vaccin est de 95% pour les cancers concernés, mais rappellent aussi que 30% des cancers du col ne sont pas couverts par le Gardasil, et demandent aux firmes d'être transparentes sur ce point lors de la commercialisation. Ils recommandent la vaccination des jeunes filles entre 14 et 23 ans ainsi qu'une campagne de communication autour du cancer du col de l'utérus et de son dépistage. Ils rappellent également l'importance des frottis. Enfin ces autorités demandent la poursuite des études d'impact sur le Gardasil.
Le Comité technique de vaccination est une iinstitution constitutive du Haut Conseil de la santé publique chargé d'assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccins, il contribue à l'élaboration et au contrôle des recommandations et du calendrier vaccinal. Consultative chargée d'évaluer l'efficacité et la sécurité sanitaire des médicaments.

La Haute Autorité de Santé (HAS): Autorité publique indépendante et consultative à caractère scientifique, créée en 2004. La HAS chargée d'évaluer scientifiquement l'intérêt médical des médicaments et dispositifs médicaux et de proposer ou non leur remboursement par l'assurance maladie. Elle veille également à la qualité de l'information médicale diffusée. Elle travaille donc en collaboration étroite avec le Ministère de la santé.

La commission de la transparence de la HAS: une des 8 commissions de la HAS, c'est un organe consultatif chargé d'apprécier le service médical rendu (SMR) d'un médicament dont les firmes demandent le remboursement par la sécurité sociale. Même si la décision du remboursement relève du ministère de la santé seul, l'avis de la Commission de la transparence est suivi dans 99% des cas.
Il existe quatre niveaux de SMR établi en fonction de la gravité de la maladie mais aussi des performances du médicament concernant cette maladie.
-SMR important: remboursement à 65%
-SMR modéré: remboursement à 35%
-SMR faible: remboursement à 15%
-SMR insuffisant: non remboursable
Le Haut conseil de la santé publique créé en mars 2007, c'est une instance d'expertise.
Ministère de la Santé Sous Xavier Bertrand, remboursement à 65% par la Sécurité Sociale depuis le 11 juillet 2007.

Les acteurs non-humains

Les vaccins

Le Cervarix c'est un vaccin bivalent contre les souches 16 et 18. Il est commercialisé par GSK (Glaxosmithkline) Il a obtenu son AMM le 20 septembre 2007.

Le Gardasil c'est un vaccin quadrivalent contre les souches HPV 6, 11, 16 et 18. Il est commercialisé en France par les laboratoires Sanofi Pasteur MSD depuis le 20 septembre 2006 (date de l'AMM centralisée). Depuis le 11 juillet 2007 il est remboursé à 65% par la sécurité sociale. Le vaccin se fait en trois injection et chaque dose coute 123 euros. Outils publicitaires

« Tell someone»: lancée par Merck Aux Etats Unis, avant d'avoir obtenu l'AMM Merck lance sa campagne .

« Oneless» seconde campagne lancée par Merck, après la commercialisation du vaccin Collectif URML: collectif de l'Union Régionale des médecins Libéraux.

Adénocarcinomes
Tumeur maligne à l'origine de tissu, ressemblant à un tissu glandulaire et qui reproduit, la structure normale des glandes et des muqueuses (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air).

AMM
Autorisation de mise sur le marché. C'est un document officiel produit par l'EMEA qui est valable dans toute l'Union Européenne "après évaluation de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité" (http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/glossair/glossair.php).

Analyse per protocole
En épidémiologie, l'analyse per-protocole est une stratégie d'analyse dans laquelle seuls les patients qui terminent l'ensemble des essais cliniques sont pris en compte pour les résultats définitifs.

Analyse en intention de traiter
L'analyse utilise les données de tous les patients, y compris ceux qui n'ont pas terminé l'étude.

ASMR
Amélioration du service médical rendu. C'est un qualificatif donné par la Commission de la transparence de la HAS à un médicament. Il exprime le niveau de progrès thérapeutique d'un médicament comparativement aux autres soins existant. Il y a cinq niveaux d'ASMR, de I à V.Les médicaments d'ASMR V ne constituent pas un progrès thérapeutique. Néanmoins cela ne signifie pas pour autant qu'ils sont inutiles: ils peuvent par exemple permettre de soigner certains patients intolérants aux autres soins commercialisés, mais ne présentent pas une plus grande efficacité.

Cancer du col de l'utérus
C'est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme. il se développe à partir de l'épithélium du col utérin. Il est causé dans 80% des cas par les HPV de type 16 et 18. Ce cancer se manifeste par des saignements par les voies génitales. la douleur est très tardive.

Conflit d'intérêts
Situation où une personne a un « intérêt secondaire qui diverge de l'intérêt primaire qu'elle est censée défendre»

Dyplasies
Anomalies de développement d'un organe s'accompagnant de problèmes de fonctionnement et d'altération de ceux-ci. Lorsqu'elles surviennent après la naissance, elles sont le signe d'altérations d'un tissu, parfois annonciatrices d'un cancer.

Ecchymose
C'est un épanchement de sang sous la peau qui résulte généralement d'une contusion sans plaie. Elle peut résulter d'un endommagement des capillaires sanguins.

Essais cliniques
Essais dont le rôle est de démontrer qu'un médicament est sûr et efficace. Il y a quatre niveaux d'essai: phase I, II, III et IV. Lors de la phase I, le médicament est testé sur un petit nombre d'individus volontaires (entre 20 et 80 personnes): il s'agit de vérifier que le médicament, préalablement testé sur des animaux lors d'essais pré-cliniques, n'est pas toxique pour l'Homme, et de déterminer quelle est la dose maximale tolérée, c'est à dire la dose la plus forte pouvant être injectée au patient sans être nocive pour lui. Cette phase I permet également d'observer les effets secondaires du vaccin. La phase II a pour but d'approfondir l'étude de l'efficacité du médicament: elle s'effectue également sur un nombre d'individus limité. Elle vise à déterminer la posologie (l'ensemble des modalités d'administration du médicament) optimale.
Les essais de phase III sont de plus grande envergure: ils visent à démontrer le rapport bénéfice risque favorable du vaccin. Les essais sont comparatifs (on compare la médicament avec un autre produit thérapeutique ou un placebo), randomisés (médicament et placebo sont distribués au hasard parmi la population test) , à double insu (ni le patient ni le médecin ne savent si c'est le médicament ou le placebo qui a été administré) et multicentriques (réalisés en de nombreux lieux) C'est à l'issu de cette phase III que les médicaments peuvent être soumis aux autorités publiques et obtenir leur AMM. Enfin la phase IV s'effectue après la commercialisation du vaccin sur plusieurs dizaines de milliers de personnes afin d'évaluer l'efficacité du médicament à grande échelle et de détecter les éventuels effets secondaires plus rares.

Etudes pharmaco-économiques
Etudes permettant de déterminer s'il est rationnel et justifié pour le système de santé de prendre en charge la vaccination.

Génotype
Composition génétique d'un organisme. Au sein d'une même espèce, le génotype varie entre différents allèles (versions) d'un même gène.

Lésions précancéreuses
Ce sont des lésions bénignes, mais qui peuvent, si elles persistent ,dégénérer en tumeur cancéreuse. Si elles sont diagnostiquées assez tôt, elles peuvent être enlevées chirurgicalement afin d'arrêter l'évolution du cancer.

Modèle de Markov
Le modèle de Markov ou plutôt les modèles de Markov partent de l'hypothèse que le futur d'un système est défini par l'état présent du système. Cela implique que la définition de l'état présent contient assez d'information pour prédire les états suivants. Dans la réalité c'est difficile, mais en se restreignant à quelques paramètres, on peut obtenir un modèle proche de la réalité. Le modèle de Markov de base décrit une évolution temporelle du système (pour nous, l'évolution du nombre d'infections par le HPV, de lésions, de cancers) en fonction des paramètres: nombre de partenaires sexuels, facteurs de risques, nombre de personnes vaccinées, évolution prévue du vaccin à moyen terme, et selon une loi de probabilité qui tente d'inclure les évolutions aléatoires.
Pour plus d'informations: http://laurent.jeanpierre1.free.fr/recherche/markov.html

Mouvements tonico-cloniques
Mouvements faits d'une succession de phases toniques, en extension (extension des membres) et cloniques faites de secousses.

Obstétricien
Médecin de la grossesse et de l'accouchement

Oncogène
Pouvant être à l'origine de tumeurs

Pharmacovigilance
Définie par l'AFFSAPS comme l'ensemble des techniques d'identification, d'évaluation et de prévention du risque indésirable des médicaments mis sur le marché, que ce risque soit potentiel ou avéré. Pour plus d'informations: Pharmacovigilance, plan de gestion des risques: l'exemple du Gardasil,par l'AFSSAPS http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/seminaires_desc/2008-oct/pharmvig-DESC-oct08-.pdf

Placebo
Substance physiologique neutre utilisée lors d'essais comparatifs pour montrer l'efficacité d'un vaccin.

Plan de gestion des risques
Depuis 2005, certains médicaments font l'objet d'une surveillance spéciale destinée à évaluer, tout au long de leur commercialisation, les risques qu'ils pourraient entraîner. Il a été créé par une directive européenne de 2004.

Quadrivalent
Se dit d'un vaccin qui protège contre quatre types d'infections causées par quatre virus différents. Dans le cas du Gardasil il s'agit de quatre génotypes du même virus.

Rapport bénéfice/risque
C'est la mesure des bénéfices qu'un traitement apporte sur la maladie comparé face aux risques que celui-ci entraîne. En effet, il peut y avoir des effets indésirables plus graves que la maladie elle-même. Ce rapport est la clé pour décider de l'autorisation de mise sur la marché d'un traitement.

Rapport coût-bénéfice ou coût-efficacité
Il ne s'agit pas seulement d'évaluer le coût d'une mesure de santé publique mais de la comparer à ce qu'elle permet de faire (voir S/QALY).

Royalties
Retombé financière pour les éventuels développements commerciaux futurs de découvertes scientifiques.

Sensitivité
Capacité d'un test à diagnostiquer une maladie.

Séroypes
Catégories dans lesquelles certains virus ou bactéries sont classés selon leur réaction en présence d'un sérum (partie liquidienne du sang) qui contient des anticorps spécifiques contre les bactéries ou les virus en question.

SMR
Le service médical rendu est un qualificatif attribué à un produit médical par la Commission de transparence de la HAS. Il dépend du degré de gravité de la maladie, de la performance du médicament face à cette maladie, de sa performance par rapport aux autres soins thérapeutiques existant. Il existe quatre niveaux de SMR qui déterminent le taux de remboursement du médicament. Le dernier niveau (insuffisant) ne signifie pas forcémment que le médicament est inefficace, mais simplement que comparativement aux autres soins thérapeutiques et au regard de la gravité de la maladie, le bien-fondé de son remboursement ne peut se justifier.

$/QALY
Dollars/Quality-Adjusted Life-Year: unité de mesure créée par des chercheurs en santé publique pour évaluer le coût supplémentaire d'une mesure par rapport au gain en années de vie en bonne santé.

Verrues génitales
Ce sont des lésions de la muqueuse au niveau anal ou au niveau vulvo-vaginal. Elles sont dues à certaines souches du papillomavirus.

ANALYSE RESEAUX

Nous avons réalisé une analyse des réseaux Internet sur la controverse portant sur le vaccin Gardasil. Ce vaccin, censé protéger contre le cancer du col de l'utérus, est fortement remis en cause. Cette controverse s'exprime très bien sur Internet; ses différents acteurs ont pris possession des nouveaux média pour faire entendre leur voix. Après avoir parcouru environ 200 sites à l'aide du logiciel Navicrawler, nous avons pu représenter un réseau sous forme d'un graphique Gephi (spatialisation Force Atlas 2). Tous les sites ne sont pas reliés entre eux: il y a quelques îlots qui persistent (quelques forums australiens par exemple). Nous avons décidé de classer les sites selon différents critères pertinents pour la controverse:

1. Le type de site
2. Le groupe acteur auquel appartient le site (médias et opinion publique/industrie pharmaceutique/médecins et chercheurs/autorités gouvernementales de santé publique)
3. La langue du site
4. La position du site dans la controverse sur le Gardasil (pour/contre/ne se prononce pas)
5. Le poids des sites (degré/entrant/sortant)


1. Le type de site

On peut voir que les deux groupes constituant la majorité du corpus de sites rencontrés sont ici les blogs personnels et les sites de l'industrie pharmaceutique (respectivement 22,54% et 23,34%. Les sites d'information générale sur la santé, les organisations gouvernementales et la presse générale viennent ensuite. Blogs, sites de presse et de santé sont à peu près disséminés dans tout le réseau, tandis que l'industrie pharmaceutique forme un bloc assez concentré. Le bloc des autorités de santé publique est lui, plutôt divisé en deux, on verra pourquoi. La taille des nœuds étant réglée en fonction de leur poids, c'est-à-dire le nombre de liens entrants et sortants, on peut constater que le site central, le plus relié aux autres, est le blog Pharmacritique. Ce site est celui qui présente sans doute la plus large documentation sur la controverse (bien que fortement positionné), et cite automatiquement tous ses liens sources. Par conséquent, il est normal qu'il soit relié à à peu près tous les types de sites. Le site de presse générale Rue 89 fait également un grand travail de référencement, c'est pourquoi il a aussi un poids important. Les sites de médecins et les revues médicales sont également fortement reliés entre eux, mais peu aux autres types de sites.

2. Le groupe acteur auquel appartient le site

Sur notre site de controverse, nous avons choisi de présenter une chronologie des événements par groupe d'acteurs. C'est pourquoi j'ai trouvé intéressant d'étudier dans quelles proportions ces différents groupes d'acteurs intervenaient dans la controverse sur le net. Nous avons réparti les différents acteurs en 4 groupes : Médias et opinion publique, médecins et chercheurs, autorités gouvernementales et de santé publique, et industrie pharmaceutique. On peut aisément conclure de ces deux graphiques que c'est le groupe des médias et de l'opinion publique qui est le plus présent sur internet. Ce n'est pas étonnant, Internet étant leur terrain privilégié pour s'exprimer. Les blogs, rédigés par des particuliers, peuvent être considérés comme un bon baromètre de l'opinion ; de plus, la presse générale, qui s'est fortement intéressée à cette controverse, existe de plus en plus sous forme virtuelle. Cet acteur prend donc la majorité écrasante de l'espace, en terme de nombres de sites (ce n'est pas forcément vrai en termes de poids). Suivent le groupe de l'industrie pharmaceutique (laboratoires), qui possèdent de nombreux sites de présentation et de publicité pour l'entreprise, et les sites du gouvernement et des autorités de santé publique. Si les médecins et chercheurs sont peu présents dans ces graphiques, ce qui peut sembler étonnant, c'est que j'ai étudié les sites indépendants, qui sont assez peu nombreux ; cependant, dans les bases de données de recherches, on peut trouver facilement de nombreux articles scientifiques sur le Gardasil et le cancer du col de l'utérus.

3. La langue du site


Deux langues se retrouvent majoritairement dans notre corpus de sites : l'anglais (en bleu) et le français (en rouge). On retrouve quelques sites allemands qui prennent part à la controverse, mais ils sont minoritaires. Pour l'étude de cette controverse, nous sommes partis du cas français, c'est donc normal de retrouver une majorité de sites dans cette langue. Cependant, le graphique montre que le monde anglo-saxon (ici en particulier les Etats Unis et le Canada) sont fortement impliqués dans la controverse. Le laboratoire Merck est américain, et des organisations gouvernementales de santé américaines comme la FDA (Food and Drug Administration) ont fortement pris part à la controverse. Dans le pôle anglo-saxon, on retrouve donc surtout des laboratoires et des acteurs gouvernementaux, mais aussi des blogs. Côté français, ce sont surtout les blogs, les sites de médecins indépendants et les autorités de santé qui sont impliquées. Dans ce pôle, on retrouve des français de France, mais aussi des sites canadiens francophones et des sites africains, continent dans lequel la controverse commence à se développer. Les acteurs allemands rencontrés, sont, eux, surtout de la presse générale. Les différences de langue expliquent la séparation en deux du groupe « autorités gouvernementales» : mêmes si des institutions internationales existent, les sites des autorités de différents pays sont eu voire pas reliés sur le web.
Il ne faut pas oublier que, si nous avons répertorié peu de sites dans d'autres langues, c'est aussi parce qu'ils nous étaient peu accessibles et compréhensibles.

4. La position du site dans la controverse sur le Gardasil



On peut distinguer une relative polarisation des sites entre pour (rouge) et contre (bleu). Le nombre de sites pour et contre est assez équilibré (40 et 42%), mais les sites contre semblent avoir un degré de liens plus important. Les sites contre le Gardasil sont apparemment mieux intégrés au réseau Web de la controverse. On peut voir qu'il s'agit en majorité des blogs et des sites de médecins de langue française. Le groupe d'acteurs le plus impliqué contre le Gardasil est celui des médias et de l'opinion publique. Dans les pour, on retrouve surtout des sites anglophones américains : bien sûr, l'industrie pharmaceutique, mais aussi les gouvernements américains sont favorables au Gardasil. Les autorités françaises y sont également favorables (le Gardasil est un vaccin en partie remboursé par la sécurité sociale) mais quelques groupes de sénateurs s'y opposent. Enfin, beaucoup de revues médicales ou de sites d'information générale sur la santé ne donnent pas de position sur le vaccin.

5. Le poids des sites


Les sites étudiés ne seront pas représentés de la même manière dans le graphique selon que l'on étudiera leur degré général, entrant ou sortant.
Classement par degré (général) étudié jusqu'à présent.



Classement par degré entrant:



Classement par degré sortant:



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BIBLIOGRAPHIE ET SITOGRAPHIE

Le vaccin est il efficace médicalement?
Pourquoi la commercialisation et le remboursement du Gardasil sont-ils des choix de santé publique controversés?

Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV vaccine in developing countries--key challenges and issues. N. Engl. J. Med. 2007 Mai 10 Annemans L, Rémy V, Oyee J, Largeron N, Cost-effectiveness evaluation of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in Belgium. Pharmacoeconomics 2009 Demarteau N, Detournay B, Tehard B, El Hasnaoui A, Standaert B, A generally applicable cost-effectiveness model for the evaluation of vaccines against cervical cancer, Int J Public Health. 2011 April.
Goldie SJ, Kohli M, Grima D, Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine, J. Nat. Can. Inst., 2004 Ap. 21 Goldie SJ, Kim JJ, Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the United States BMJ 2009 Giuliano AR, Human papillomavirus vaccination in males. Gynecologic Oncology 107(suppl 2):S24-S26 Giuliano AR, Salmon D, The case for a gender-neutral (universal) human papillomavirus vaccination policy in the United States: Point. Cancer Epidemiololy Biomarkers Prevention 17:805-808.
Helms LJ, Melnikow J. Determining costs of health care services for cost-effectiveness analyses: the case of cervical cancer prevention and treatment. Med Care.37(7):652-61. Sanders G, Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus, Em. Inf. Dis., 2003 Jan Insinga RP, Dasbach EJ, Elbasha EH. Assessing the annual economic burden of preventing and treating anogenital human papillomavirus-related disease in the US: analytic framework and review of the literature. Pharmacoeconomics 2005.
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Kualasingam SL, Myers ER, Potential Health and Economic Impact of Adding a Human Papillomavirus Vaccine to Screening Programs, JAMA 2003 August 13 Lacey CJ, Cost of treatment and QALYs lost due to genital warts: data for the economic evaluation of HPV vaccines in the United Kingdom., Sexually Transmitted Diseases, 2009 Aug. Lee VJ, Tay SK, Teoh YL, Tok ML, Cost-effectiveness of different human papillomavirus vaccines in Singapore, BMC Public Health 2011.

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Quels doutes la question du Gardasil a-t-elle semés sur la légitimité des experts?

La piqûre de trop Catherine Riva et Jean Claude Spinoza, édition Xenia.
Ouvrage qui explicite les mécanismes de construction d'un problème de santé publique: qui résulte de l'interaction entre différents acteurs (lobbies, gouvernants, industrie pharmaceutique, jeune fille cible du vaccin, mères…), aux intérêts divers. Il porte une vision très critique sur le vaccin contre le papillomavirus.

SITOGRAPHIE

Site de l'industrie pharmaceutique gardasil qui produit un vaccin contre le papillomavirus:
http://www.gardasil.com/
Site de l'institut national du Cancer qui propose de nombreux dossiers sur le dépistage, la vaccination et le traitement du cancer du col de l'utérus:
http://www.e-cancer.fr/depistage/cancer-du-col-de-luterus
L'institut pasteur dédie une partie de son site à l'information sur le papillomavirus:
http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/info-hpv/
Site de la Haute autorité de santé:
http://www.has-sante.fr/
Site du "Center for Disease Control and prevention" (CDC):
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/index.html
Site de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé est chargée de surveiller la commercialisation des vaccins contre le papillomavirus (gardasil et cervarix):
http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Vaccins/Vaccins-contre-les-infections-dues-a-certains-papillomavirus-humains-HPV/
http://www.urml-oi.net/ddi/controverse-hpv.html Ce site est celui de l'union régionale des médecins de l'océan indien. Il consacre un dossier très complet sur la controverse du vaccin contre le papillomavirus.

Le vaccin est il efficace médicalement?

Résumé des caractéristiques du produit et notice du Gardasil publié par l'Agence Européenne du Médicament:
http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf
Point d'information de l'Agence Européenne du Médicament de Janvier 2008 suite au décès de deux jeunes filles:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Point-d-information/(language)/fre-FR
Point d'information de l'Agence Européenne du Médicament le 19 février 2009 suite à deux cas de syncopes et de mal épileptique:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Point-d-information2/(language)/fre-FR
Suivi national des effets indésirables du vaccin papillomavirus humain Gardasil par la Commission nationale de pharmacovigilance, le 22 novembre 2011:
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b36f1490dfe7b332d99e10795e76444f.pdf
Mise en place d'un plan de gestion des risques, 19 juillet 2007:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Mise-en-place-d-un-plan-national-de-gestion-des-risques-Communique/(language)/fre-FR
Premier bilan de la surveillance des risques en France, 15 juillet 2008:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-premier-bilan-de-la-surveillance-des-risques-en-France-Communique/(language)/fre-FR
Deuxième bilan de la surveillance des risques en France, 30 septembre 2009:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Second-bilan-du-plan-de-gestion-des-risques-europeen-et-national-Communique/(language)/fre-FR
Troisième bilan de la surveillance des risques en France, 12 juillet 2011:
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/dd74df4740c453f1889d56ef5ddf4387.pdf
Rapport du la HAS d'octobre 2011: Le Gardasil et les stratégies de prévention globales des cancers du col de l'utérus:
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20111021_gardasil.pdf

Rapport du 9 mars 2007 du Comité Technique de Vaccination et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/2007-BCG-CTV.pdf
Pour en savoir plus sur le fait que beaucoup de femmes ne comprennent pas ce que le Gardasil leur offre:
http://www.huffingtonpost.com/marcia-g-yerman/an-interview-with-dr-dian_b_405472.html

Pourquoi la commercialisation et le remboursement du Gardasil sont-ils des choix de santé publique controversés?

Explication de la Harvard School of Public Health sur les $/QALY http://www.hsph.harvard.edu/review/review_fall_04/risk_whatprice.html
Interview de Philippe de Chazournes "La vaccination anti-HPV mérite un débat contradictoire" http://www.medocean.re/wp-content/uploads/001.pdf
Rapport 2008 de l'INVS sur le cancer du col de l'utérus w.invs.sante.fr/publications/2008/cancer_col_uterus_2008/cancer_col_uterus_2008.pdf
Rapport de l'INVS sur le dépistage organisé dans quatre départements français http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/col_uterus.pdf
Thèse de Vanessa Roddier "Le comportement des médecins généralistes vis à vis du Gardasil résulte-t'il d'un choix éclairé?" http://www.esculape.com/gynecologie/These-RODDIER-HERLANT.pdf
Rapport de juillet 2010 de la HAS concernant 'L' etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en France" http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf

Quels doutes la question du Gardasil a-t-elle semés sur la légitimité des experts?

Campagne de publicité lancée par Merck: http://www.youtube.com/watch?v=Zjlbcj_YcRc)
Campagne de publicité lancée par Sanofi Aventis: http://www.youtube.com/watch?v=Zjlbcj_YcRc http://www.dailymotion.com/video/x54jx0_gardasil-la-publicite-diffusee-a-la_news
Blog créé à l'initiative d'une jeune fille touchée par des effets secondaires: http://prisedeconscience.over-blog.com http://www.rightinginjustice.com/news/2011/09/09/vaccine-watchdog-group-asks-fda-to-review-gardasil-for-possible-contamination/
Site de l'union régionale des médecins de l'océan indien. Il consacre un dossier très complet sur la controverse du vaccin contre le papillomavirus: http://www.urml-oi.net/ddi/controverse-hpv.html
Dossier de Med'Ocean: La vaccination contre le cancer du col de l'utérus: la piqüre de trop? (avec des interviews de JP. Spinosa, C. Riva et P. Chazournes) http://www.meldocean.re/wp-content/uploads/Dossier_HPV.pdf
Un article sur les effets secondaires: http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2011/07/12/gardasil-deux-victimes-demandent-reconnaissance-des-effets-i.html
Article du blog Pharmacritique sur les conflits d'intérêts touchant l'industrie pharmaceutique: http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/12/18/gardasil-et-cervarix-astra-zeneca-et-la-fondation-nobel-soup.html
Association Les filles et le Gardasil http://www.lesfillesetlegardasil.com/

BIBLIOGRAPHIE

Le vaccin est il efficace médicalement?
Pourquoi la commercialisation et le remboursement du Gardasil sont-ils des choix de santé publique controversés?

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Woodhall SC, Jit M, Cai C, Ramsey T, Zia S, Crouch S, Birks Y, Newton R, Edmunds;

Quels doutes la question du Gardasil a-t-elle semés sur la légitimité des experts?

La piqûre de trop Catherine Riva et Jean Claude Spinoza, édition Xenia Ouvrage qui explicite les mécanismes de construction d'un problème de santé publique: qui résulte de l'interaction entre différents acteurs (lobbies, gouvernants, industrie pharmaceutique, jeune fille cible du vaccin, mères…), aux intérêts divers. Il porte une vision très critique sur le vaccin contre le papillomavirus.

SITOGRAPHIE

Site de l'industrie pharmaceutique gardasil qui produit un vaccin contre le papillomavirus:
http://www.gardasil.com/
Site de l'institut national du Cancer qui propose de nombreux dossiers sur le dépistage, la vaccination et le traitement du cancer du col de l'utérus:
http://www.e-cancer.fr/depistage/cancer-du-col-de-luterus
L'institut pasteur dédie une partie de son site à l'information sur le papillomavirus:
http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/info-hpv/
Site de la Haute autorité de santé:
http://www.has-sante.fr/
Site du "Center for Disease Control and prevention" (CDC):
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/index.html
Site de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé est chargée de surveiller la commercialisation des vaccins contre le papillomavirus (gardasil et cervarix):
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Le vaccin est il efficace médicalement?

Résumé des caractéristiques du produit et notice du Gardasil publié par l'Agence Européenne du Médicament:
http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf

Point d'information de l'Agence Européenne du Médicament de Janvier 2008 suite au décès de deux jeunes filles:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Point-d-information/(language)/fre-FR

Point d'information de l'Agence Européenne du Médicament le 19 février 2009 suite à deux cas de syncopes et de mal épileptique:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Point-d-information2/(language)/fre-FR

Suivi national des effets indésirables du vaccin papillomavirus humain Gardasil par la Commission nationale de pharmacovigilance, le 22 novembre 2011:
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b36f1490dfe7b332d99e10795e76444f.pdf

Mise en place d'un plan de gestion des risques, 19 juillet 2007:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Mise-en-place-d-un-plan-national-de-gestion-des-risques-Communique/(language)/fre-FR

Premier bilan de la surveillance des risques en France, 15 juillet 2008:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-premier-bilan-de-la-surveillance-des-risques-en-France-Communique/(language)/fre-FR

Deuxième bilan de la surveillance des risques en France, 30 septembre 2009:
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Gardasil-R-Second-bilan-du-plan-de-gestion-des-risques-europeen-et-national-Communique/(language)/fre-FR

Troisième bilan de la surveillance des risques en France, 12 juillet 2011:
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/dd74df4740c453f1889d56ef5ddf4387.pdf

Rapport du la HAS d'octobre 2011: Le Gardasil et les stratégies de prévention globales des cancers du col de l'utérus
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20111021_gardasil.pdf

Rapport du 9 mars 2007 du Comité Technique de Vaccination et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France:
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/2007-BCG-CTV.pdf

Pour en savoir plus sur le fait que beaucoup de femmes ne comprennent pas ce que le Gardasil leur offre:
http://www.huffingtonpost.com/marcia-g-yerman/an-interview-with-dr-dian_b_405472.html

Pourquoi la commercialisation et le remboursement du Gardasil sont-ils des choix de santé publique controversés?

Explication de la Harvard School of Public Health sur les $/QALY
http://www.hsph.harvard.edu/review/review_fall_04/risk_whatprice.html

Interview de Philippe de Chazournes "La vaccination anti-HPV mérite un débat contradictoire" http://www.medocean.re/wp-content/uploads/001.pdf

Rapport 2008 de l'INVS sur le cancer du col de l'utérus w.invs.sante.fr/publications/2008/cancer_col_uterus_2008/cancer_col_uterus_2008.pdf

Rapport de l'INVS sur le dépistage organisé dans quatre départements français http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/col_uterus.pdf

Thèse de Vanessa Roddier "Le comportement des médecins généralistes vis à vis du Gardasil résulte-t'il d'un choix éclairé?" http://www.esculape.com/gynecologie/These-RODDIER-HERLANT.pdf

Rapport de juillet 2010 de la HAS concernant 'L' etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en France" http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf

Quels doutes la question du Gardasil a-t-elle semés sur la légitimité des experts?

Campagne de publicité lancée par Merck:
http://www.youtube.com/watch?v=Zjlbcj_YcRc)

Campagne de publicité lancée par Sanofi Aventis: http://www.youtube.com/watch?v=Zjlbcj_YcRc http://www.dailymotion.com/video/x54jx0_gardasil-la-publicite-diffusee-a-la_news

Blog créé à l'initiative d'une jeune fille touchée par des effets secondaires:
http://prisedeconscience.over-blog.com
http://www.rightinginjustice.com/news/2011/09/09/vaccine-watchdog-group-asks-fda-to-review-gardasil-for-possible-contamination/

Site de l'union régionale des médecins de l'océan indien. Il consacre un dossier très complet sur la controverse du vaccin contre le papillomavirus: http://www.urml-oi.net/ddi/controverse-hpv.html

Dossier de Med'Ocean: La vaccination contre le cancer du col de l'utérus: la piqüre de trop? (avec des interviews de JP. Spinosa, C. Riva et P. Chazournes) http://www.meldocean.re/wp-content/uploads/Dossier_HPV.pdf

Un article sur les effets secondaires:
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2011/07/12/gardasil-deux-victimes-demandent-reconnaissance-des-effets-i.html

Article du blog Pharmacritique sur les conflits d'intérêts touchant l'industrie pharmaceutique:
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/12/18/gardasil-et-cervarix-astra-zeneca-et-la-fondation-nobel-soup.html

Association Les filles et le Gardasil http://www.lesfillesetlegardasil.com/

Nous sommes un groupe de sept étudiants: parmi nous six sont en double licence en sciences et sciences sociales, un programme de Sciences Po et l'Université Pierre et Marie Curie (UPMC); et un étudie à l'Ecole Nationale des Arts Décoratifs (ENSAD).
Nous avons réalisé ce site internet dans le cadre d'un cours de sociologie des sciences intitulé «Cartographie de la controverse». Ce cours a été mis en place par Bruno Latour, philosophe et anthropologue des sciences, et Tommaso Venturini, enseignant-chercheur en sociologie. Notre site a pour but de rendre compréhensible par tous la controverse autour du Gardasil: il doit permettre d'en repérer les différents acteurs et enjeux, afin que chaque citoyen intéressé par la question, puisse se forger sa propre opinion et prendre une décision informée vis-à-vis de ce vaccin.

Conception du site

Texte mining: Laure Boniakowski
Journaliste: Louise Guillouet
Enquêtrices: Lou Perpes et Léa Arson
Coordinateur: Lina Cherrat
Web designer: Timothee Chazalonis