En ce qui concerne les greffes de cellules souches hématopoïétiques, on distingue les greffes issues de la moelle osseuse, les greffes de cellules souches du sang périphérique et les greffes des cellules souches de sang de cordon ombilical. Ces greffes peuvent être allogéniques (patient greffé et donneur sont différents), syngéniques (greffon issu du « vrai » jumeau du patient greffé) et autologues (greffon issu du patient greffé lui-même). La greffe allogénique peut être apparentée, le greffon provient d’un donneur issu de la famille du patient, ou non-apparentée.
Ces greffes de cellules souches hématopoïétiques sont utilisées dans le cas où:
- Le malade est porteur d’un « déficit » constitutionnel ou acquis de tout ou partie de son tissu hématopoïétique: aplasies médullaires, hémoglobinopathies, déficits immunitaires combinés sévères, anomalies enzymatiques… Dans ces cas le greffon apportera la « partie manquante » au receveur. Il ne peut s’agir que d’allogreffe.
- Le malade est porteur d’une affection maligne du tissu hématopoïétique ou d’une tumeur maligne solide pouvant bénéficier d’une thérapeutique à visée éradicatrice (chimiothérapie très intensive et/ou irradiation étendue). Le greffon apportera alors des CSH (cellules souches hématopoïétiques) en remplacement de celles qui auront été détruites par les traitements antitumoraux. Il peut s’agir alors d’allogreffe ou d’autogreffe. Toutefois seule l’allogreffe apporte, dans ces indications, un élément supplémentaire visant à l’éradication de la maladie : l’immunothérapie que constitue l’action des cellules immuno-compétentes du greffon. (explications issues des cours de médecine de l’université Lille 2)
Jusqu’à présent le protocole de greffe pour un clinicien cherchant le meilleur greffon à son patient est le suivant:
- Il fait des recherches de greffons dans le fichier de donneur volontaire de moelle osseuse mais également dans celui de sang placentaire;
- Il choisit le meilleur greffon pour son patient en fonction des compatibilités;
- Il privilégie toujours le donneur vivant sur le donneur de sang placentaire: s’il n’y a pas de donneur de moelle osseuse compatible, le clinicien choisit en fonction de l’état de son patient soit d’attendre qu’un donneur existe puisqu’il y a des donneurs qui s’inscrivent tous les jours sur les listes soit de faire une greffe à partir d’une unité de sang placentaire.
- Une fois son choix fait, le clinicien demande le greffon. Ce greffon est cédé à l’hôpital au prix de 18 000 ou 20 000 euros. Ce prix de cession permet aux banques de faire face aux coûts de conservation.
Ainsi, le choix du meilleur greffon se fait en fonction du principe d’histocompatibilité expliqué ci-dessous.
Dans le cas des greffes de moelle osseuse, pour que la greffe marche, il est obligatoire de respecter la compatibilité HLA entre le donneur et le receveur. Pour comprendre cette limite propre aux greffes de moelle osseuse, il nous faut étudier le système HLA.
Chaque cellule du corps possède à sa surface un marqueur HLA, spécifique de chaque individu. Ainsi, le greffon qui provient d’un individu génétiquement différent est considéré comme un élément étranger : il est immédiatement repéré, et attaqué par les défenses immunitaires du receveur. C’est ce qu’on appelle le risque de réaction du greffon contre l’hôte (GVH), qui peut entraîner l’échec complet de la greffe (rejet du greffon), donc des complications médicales.
Il est possible de surmonter cette difficulté en opérant une greffe de moelle entre un donneur et un receveur de la même famille, dont le matériel génétique et par conséquent l’identité HLA, sont proches. Mais trouver un donneur et un receveur dans une même famille n’est pas toujours évident.
La greffe de sang de cordon s’avère ainsi être une réponse efficace au problème d’histocompatibilité. Dans le cas du sang de cordon qui contient des cellules souches indifférenciées, l’identité génétique des cellules (qui comprend l’identité HLA) ne s’exprime pas encore pleinement. C’est la raison pour laquelle la GVH est moins fréquente et moins sévère.
La véritable révolution du sang de cordon consiste en cela : il est possible de greffer les cellules du sang de cordon de n’importe quel bébé à n’importe quel patient, sans que la compatibilité HLA soit un obstacle à la réussite de la greffe. Par conséquent, il serait bénéfique de multiplier les greffes de sang de cordon : le seul élément limitant est actuellement le nombre de cordons disponibles dans les banques françaises. Il faudrait parvenir à récolter suffisamment de cordons dans les maternités et les hôpitaux, ce qui suppose un changement de législation.
Une fois, le meilleur greffon obtenu, le processus de greffe en lui-même peut commencer selon les étapes suivantes:
A. Le déroulement de la greffe
Le conditionnement du receveur
Il s’agit d’un traitement qui vise à améliorer la recevabilité du greffon. Il faut réaliser une « immunosupression » suffisante pour cela. Dans le cas de maladies tumorales, il faut également éradiquer la maladie. (avec de la ciclosporine par exemple)
« Le conditionnement fait appel soit à une association chimiothérapie très intensive - irradiation corporelle totale soit à une chimiothérapie très intensive seule. » (J.P. Jouet, Les greffes de cellules souches hématopoïétiques)
L’injection des cellules souches hématopoïétiques
En général, le jour de la greffe, on infuse le greffon par voie veineuse. Cependant, une nouvelle méthode émerge avec l’injection des cellules souches directement dans la moelle osseuse.
Les cellules souches hématopoïétiques subissent un processus de « homing » grâce à des facteurs de signalisation, c’est-à-dire qu’elles rejoignent la moelle et reforment le système immunitaire. Elles vont remplacer les cellules de moelle du receveur, c’est le « chimérisme ».
« A terme, le tissu hématopoïétique, chez le receveur, sera donc exclusivement composé de cellules issues du donneur : c’est le chimérisme complet. » (J.P. Jouet, Les greffes de cellules souches hématopoïétiques)
La prise de la greffe
Après le conditionnement, le patient est en état d’aplasie médullaire (défaut de production des cellules par le système sanguin et le système immunitaire) pendant une période de 2 à 3 semaines, et il est soumis à des complications après la greffe telles que les hémorragies, les anémies, les infections, etc.
Il faut donc qu’il y ait un encadrement transfusionnel particulier (transfusion de plaquettes et de globules rouges). Cela permet de palier le manque en globules du patient jusqu’à la différenciation des cellules souches en globules.
Il faut également isoler le patient des risques d’infections (chambre stérile, décontamination digestive, alimentation stérile)
B. Les suites de la greffe
1) Les complications
Les complications peuvent être de 2 types : immunologiques ou non-immunologiques
a. Les complications immunologiques :
• Les maladies dues au déficit immunitaire :
Tout comme un patient atteint du SIDA, le patient greffé est immunodéficient pendant une certaine période. « La reconstitution immunitaire, à partir des cellules souches du donneur, se réalise donc sur plusieurs mois, parfois une année » (J.P. Jouet, Les greffes de cellules souches hématopoïétiques)
Il est donc soumis au risque d’attraper différentes maladies telles que les infections virales (Herpès, Varicelle-Zona, Hemophilus, adénovirus, virus HHV6…), les infections mycotiques, les infections parasitaires ou les infections dites opportunistes)
• Les conflits immunologiques post-greffe entre donneur et receveur :
Lors d’une greffe allogénique, il y a un conflit possible entre les cellules du donneur et cellules ou tissus du patient greffé. Ce conflit est plus ou moins important en fonction de la compatibilité HLA du greffon. Plus la compatibilité HLA est grande, moins il y a de probabilité de conflit entre les cellules.
Il y a deux principaux types de conflits immunologiques: le rejet et les réactions du type « greffon contre l’hôte ».
> Le rejet (Host Versus Graft, HVG):
Le risque de rejet est faible du fait du conditionnement et des immunosuppresseurs (dans le cas d’une greffe allogénique). Cependant les risques de rejet augmentent dans certaines conditions :
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(Source : Olivier Hequet, Présentation : Greffes de cellules hématopoïétiques)
> Les réactions du type « greffon contre l’hôte » (Graft-versus-host deseases GVHD)
Il y a un risque très important de réaction du greffon contre l’hôte dans le cas de greffes allogéniques (hors greffes syngéniques). En effet, les lymphocytes T du donneur peuvent reconnaître les cellules du patient greffé comme étant des cellules étrangères, et ainsi provoquer des complications.
Ces réactions surviennent dans deux principaux cas :
- Lorsque le patient greffé était très immunodéprimé et incapable de rejeter les cellules du donneur.
- Lorsque les nouvelles cellules reconnaissent les cellules du patient greffé comme étant des cellules étrangères.
Il y a deux types de GVHD :
La GHVD aiguë peut subvenir dans les 100 premiers jours après la greffe. Elle se manifeste à plusieurs niveaux (la peau, le foie, le tube digestif,…) avec des symptômes pouvant être plus ou moins graves.
La GVHD chronique, survient quant à elle en général après 100 jours. Elle peut être limitée ou extensive. Elle touchera la peau, le foie, les yeux, le tube digestif, les poumons, etc. « Elle peut être extrêmement invalidante et se complique souvent de manifestations infectieuses » (J.P. Jouet, Les greffes de cellules souches hématopoïétiques)
b. Les complications non-immunologiques :
Ces complications non-immunologiques sont « liées à la « toxicité » propre à la procédure » (JP Jouet), notamment à cause du conditionnement ou du traitement des GVHD. Elles peuvent toucher de nombreux organes (reins, poumons, yeux, os). La greffe entraîne également des problèmes de croissance, des risques de stérilité, de dérèglements thyroïdiens, des problèmes métaboliques (fer), de cancers secondaires (lymphomes, tumeurs cutanées), etc.
2) Les risques de mortalité
Le risque de mortalité liée à la procédure (et indépendant de la pathologie de départ) est de l’ordre de 15 à 30 % dans le cas d’une allogreffe de cellule souches hématopoïétiques et il est « nettement inférieur à 5% » dans le cas d’une autogreffe d’après J-P. Jouet.
3) Les rechutes des maladies après la greffe
Il y a un risque de rechute après la greffe. Ce risque est plus important dans le cas d’une allogreffe que dans le cas d’une autogreffe.
C. Les facteurs importants pour la greffe
Pour que la greffe soit optimale et qu’il y ait le moins de complications possibles, des conditions optimales ont été déterminées par les chercheurs depuis la première greffe de sang de cordon :
D’après Eliane Gluckman et Vanderson Rocha dans un article de la revue Haematologica en 2009, il vaut mieux choisir le greffon en fonction de plusieurs données :
• Disparité HLA (Human Leukocyte Antigen) : Il vaut mieux choisir des unités de sang de cordon avec moins de 2 disparités HLA
• Nombre de cellules nucléées doit être supérieur à 2,5×107 cellules par kg du patient greffé pour les maladies malignes, et supérieures à 3,5 x107 cellules par kg du patient greffé pour une greffe simple ou à 3 x107 cellules combinées par kg pour une greffe double pour les maladies non malignes pour lesquelles le risque de rejet est plus important et/ou
• Le nombre de cellules CD34+ : doit être supérieur ou égal à 2×105 cellules par kg du patient greffé
Les indications de la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (J-P Jouet, Les greffes de cellules souches hématopoïétiques)
Pour illustrer ce protocole de greffe, nous avons souhaité interroger une personne ayant bénéficié d’une greffe de sang de cordon: interview
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