Professeur à l’Essec, Chaire de l’innovation thérapeutique. Vice-président d’Eurocord, Directeur de la Fondation générale de Santé

 

Aujourd’hui, le sang de cordon est un déchet hospitalier : il y a une controverse sur son statut particulier.

 

Le statut

 

D’une part, dans le droit, il est considéré comme restus nullus, c’est-à-dire qu’il n’a aucune valeur commerciale. D’autre part, la médecine lui reconnait une grande valeur, et notamment grâce à sa plasticité et sa capacité régénératrice.

 

Les modèles

 

En ce qui concerne la conservation du sang placentaire, des modèles parfois antagonistes s’insèrent dans la pratique. Il y a une confusion. Le droit français pas su s’adapter aux réalités de la science. Le droit est en retard sur la science. En effet, le statut dévolu au sang de cordon est inadapté.

 

On distingue trois types de modèles : les banques publiques, les banques privées et les banque issues d’un modèle hybride :

 

- Les banques publiques : greffe allogénique, gratuite. Il y a un égal accès aux bioressources Chacun donne son consentement libre et éclaire. C’est un modèle de don non dirigé et anonyme, fondé sur le bénévolat. S’adresse à n’importe qui ouvert sur toute la population. C’est un modèle comparable à celui du don du sang total. C’est d’ailleurs pour cela qu’il y a des tests sur le sang contaminé.

- Le modèle commercial : Ici, il s’agit d’un don dirigé, ciblé vers un groupe défini d’individus (famille).

Cependant, Il y a une utilisation abusive du terme « autologue ». C’est le modèle de la médecine régénérative. Le modèle autologue, c’est une greffe de soi pour soi : on s’auto administre ses cellules (histocompatibles). Cette utilisation abusive du terme « autologue » crée une confusion lexicale. Les banques que l’on appelle « autologues », ne sont pas des banques pour la greffe autologue uniquement, mais de banques pour des greffes allogénique intrafamiliales (On y stocke des greffons pour tous les membres de la famille). Aujourd’hui il y a une stigmatisation. Il n’y a aucune banque qui ne propose que de l’autologue. En réalité, ce sont des banques commerciales à but lucratif qui proposent un don dirigé allogénique.

 

Une meilleure dichotomie correspond plutôt à banques commerciales et non commerciales.

 

La propriété ?

 

Le cordon est sous tutelle. Il appartient à la mère jusqu’à la majorité de l’enfant. Après, c’est lui qui décide.

 

En France, il n’existe pas de propriété, de patrimonialité sur les éléments de son corps. C’est le principe de non patrimonialité. Cela est lié à l’abolition de l’esclavage. Avec la Déclaration des Droits de l’Homme de 1789 et la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948, il y a l’apparition du concept de dignité qui transcende la morale aussi.

 

Quels sont les arguments contre l’implantation de banques privées ?

 

Tout d’abord, la crainte d’une médecine à deux vitesses. Ensuite, le fait que cette technique ne soit pas prouvée, le fait qu’on puisse fabriquer des tissus. Ce n’est pas scientifiquement et cliniquement validé (c’est-à-dire l’expérimentation sur l’homme). Tout le monde est d’accord là-dessus. Mais c’est très prometteur. Le jour où ce sera valide alors il y aura des créations de banques. L’horizon possible est la régénération avec du sang de cordon.

Qui paierait ?

 

Si cela est validé, les techniques de médecine régénérative, c’est l’Etat qui prendrait ça en charge : principe d’égal accès aux soins. L’Etat stockerait alors le sang de cordon de tout le monde.

 

Les indications ?

 

EN 2004, il y avait une quarantaine d’indications. Aujourd’hui, près de 80/85 indications sont concernées. Cela correspond à plus de 126 000 personnes concernées par ces pathologies chaque année en France.

 

Il y a 3 grands types d’aires thérapeutiques :
• Les maladies du sang
• Les maladies auto-immunes
• Les maladies génétiques rares

 

Parmi elles, les cancers du sang, les maladies de moelle, d’hémoglobine, des tissus, les maladies métaboliques, celles du système immunitaire…
 

Les cellules souches
Les cellules souches du sang du cordon sont des cellules hématopoïétiques. Mais il existe un nombre de cellules important.
Les cellules mésenchymateuses pour des applications à la médecine régénérative. D’autres applications également avec les cellules souches hématopoïétiques : vaisseaux sanguins, fabrication de valves cardiaques).
 

 

Historique :

 

Le développement des banques de sang de cordon a commencé aux Etats Unis en 1993, date de création de la 1ère banque privée.

En effet, avec les catastrophes d’Hiroshima, de Nagasaki, on a vu qu’il y avait une destruction des cellules de moelle. Il n’y avait dans certains endroits aucun donneur car ils avaient été irradiés : il y a eu des centaines de milliers de morts à cause de l’absence de donneurs.

Avec le sang de cordon il n’y a pas ce problème car les greffons sont à l’abri des radiations, et sont immédiatement disponibles. Cela représente un atout important
 

 

D’autres dates clés : en 2004, il y a eu plus de greffes de sang de cordon que de greffes de moelle au Japon. Depuis 2005 en France, on a eu plus d’unité de sang de cordon que de moelle. Cela peut se voir dans le rapport annuel de l’Agence de Biomédecine (ABM).
 

Mais il y a une controverse. Car l’Etablissement Français du Sang (EFS) et l’ABM investissement des millions d’euros pour recruter des donneurs de moelle.
Dans 3 ou 4 ans, le débat sera résolu car la greffe de sang de cordon sera adoptée. Tout le monde sait que le sang de cordon va remplacer la moelle osseuse. D’ailleurs, certains pays renoncent aux banques de moelles privilégient banques de sang de cordon, comme cela est le cas à Singapour.

 

Controverse don de moelle / don de sang de cordon.
 

 

Pour une greffe de moelle, il faut une compatibilité de 10/10. Pour la greffe de sang de cordon avec 4 critères sur 6, c’est bon. Cette technique est flexible.

 

Pour la moelle osseuse Il existe 10 antigènes dans l’équation. C’est très difficile d’avoir un donneur. Dans le monde 11 millions de donneurs de moelle, près de 70 à 80 % des inscrits dans le registre des donneurs ne sont pas disponibles. Les greffons ne peuvent pas être sollicités et en plus c’est long, ça prend près de trois mois. Pour le sang de cordon, on dispose de 279 000 unités et 100% des greffons sont immédiatement disponibles.
 

 

Le problème en France
 

 

Le problème est qu’il y a un retard culturel. Les médecins qui ont travaillé sur la moelle pendant des décennies n’ont pas envie de se former à autre chose.
 

 

Des exemples :
 

L’exemple de Singapour : Il y a 4 millions d’habitants. Le ministère de la santé se demandait ce qu’il fallait choisir entre la moelle osseuse et le sang de cordon. Ils ne voulaient pas faire les 2. Ils ont choisi les banques de sang de cordon car pour répondre à 80 % des besoins, il fallait 11 000 unités de sang placentaire (ce qui correspond à 16 millions de dollars) alors qu’il fallait 1 million de donneurs de moelle (500 millions dollars). Il y a eu une analyse coût efficace.
 

Aux Etats Unis, le nombre de donneurs de moelle diminue depuis 1997. Mais le stock de sang de cordon augmente. Cependant, les minorités ne donnent pas ou peu leur sang de cordon, elles sont donc sous représentées dans les registres, et donc surexposées au risque de ne pas trouver de donneurs.
 

 

Le sang de cordon en médecine régénérative.

 

De manière expérimentale on fabrique des muscles, des tissus, de l’os, du foie, des neurones, du cartilage, des cardiomyocytes, des globules rouges, des tissus vasculaires (angiogenèse), des valves aortiques, etc. a peut servir pour des maladies comme Parkinson, Alzheimer, des maladies neurodégénératives.

 

Les cellules pluripotentes génèrent des tissus.

 

Trois grands enjeux pour le sang de cordon :

 

• Différenciation cellulaire : avec une cellule souche naïve, il y a une différence de 8 mois et demie avec les cellules souches embryonnaires. On peut produire une variété de tissus. On fait de la différenciation in vivo (injection du sang de cordon dans les os : « homing ») ou ex vivo, on produit des alvéoles de moelle osseuse, avec de la nanotechnologie, et on fait ensuite de l’expansion.
• Expansion cellulaire : Faire augmenter la quantité de cellules (Milieu de culture différentes expérimentations)
• Cryopréservation : C’est un enjeu car il faut garder les cellules le plus longtemps possible. On les a gardé dans les années 1990, à -196 ° dans l’azote liquide, on les a décongelé aujourd’hui, 19 ans après, elles sont encore viables et on les transplante. SI on garde ces cellules 50 ans ou 100 ans, c’est super, les stocks anciens perdurent. Par exemple, il y a un intérêt pour la NASA, pour guérir pendant long vols dans l’espace. Egalement pour le transfert de la maternité à la banque. C’est fait tous les jours plutôt que toutes les trois semaines comme maintenant. Ca ne se conserve pas plus de 24h sinon.

Sang de cordon vs embryons :

 

Ce sont des recherches communes avec les cellules souches embryonnaires, mêmes promesses.
Quand on montre ça à Marc Pédensky, ça l’énerve. Il travaille sur les embryons. C’est une histoire de subvention, de lobbying contre lobbying. On l’a bien vu à la télévision face à Claude Uriez. EN plus, il est confronté au problème de l’opposition de l’Eglise, des scientistes. Et il vaut faire sauter l’alinéa qui concerne la recherche sur l’embryon, qui ne peut être faite que dans certains cas : avec la viabilité (pas d’atteinte à l’embryon) et dans un intérêt uniquement thérapeutique.
 

Lois bioéthiques

Ce sont les questions de bioéthiques qui divisent. On avancée dans une voie médiane. Avec le sang du cordon, ça ne porte pas atteinte à l’embryon.
Cependant, il n’y a rien dans les lois de bioéthiques. Simplement, un rapport a été rendu, le rapport de la sénatrice Hermange. C’est un des seuls documents là-dessus. L’ABM et l’EFS n’aident pas dans cette voie. Et quand on dit que la France est en retard, ça les énerve. Ils préfèrent taire le retard plutôt que de le dire, car alors ce ils ont peur d’en être accusés. Ce retard est préoccupant.
 

 

Les demandes :

 

On a constaté une Inflation des demandes de 70%. Depuis 2004, on stocke 5000 unités par an en Espagne, 7000 en 9 ans pour la France, et cela, au regard des 43 millions d’habitants en Espagne par rapport aux 63 millions de français. En Espagne 1/6000 de cordons, en France 1/10 000. Les pouvoirs publics le savent. On l’a vu quand Claude Uriez, sénateur et administrateur de l’ABM, qui à accusé la directrice de l’ABM, du fait que le traitement du sang de cordon est « artisanal » à ABM. Cela a entraîné la colère de la directrice de l’ABM. On veut étouffer le retard.
 

Le moyen de combler le retard : le partenariat public /privé de la Fondation générale de Santé.
 

 

Le modèle pour combler ce retard ?

 

On ne sait pas quel modèle adopter. L’ABM dépense 85 000 euros chaque année pour le développement du sang de cordon. La fondation a le même budget alors qu’il s’agit d’un acteur privé. On voit qu’il y a une disproportion.
Nicolas Forraz, Mc Guckin, … font une réflexion sur le type de modèle. Leur modèle permet de préserver l’allogénique, modèle d’accès aux soins universel, et de faire financer le stockage par quelques individus. Ces banques auront pour obligation de typer les greffons (typage HLA), et de rendre le greffon transparent et visible pour donner la possibilité de le récupérer au besoin et de l’offrir à un patient, par réquisition des autorités. Cependant cela pose un problème juridique. Une famille stocke et paie les 2000 euros pour cela. C’est un stockage dirigé. Lorsque ce greffon est récupéré, il y a remboursement de la famille. Tout le monde a le même contrat. On rembourse si le greffon n’est plus disponible. C’est un système mutualiste : si besoin on récupère le greffon d’un tiers.

 

C’est le modèle allogénique, altruiste et solidaire, qui externalise le financement. Quelques individus déboursent pour stocker. De l’argent privé et des ressources publiques. C’est le modèle italien, Cryosave, il y a eu une évolution de la législation : une loi est passée et maintenant, les banques mixtes sont interdites. Le motif invoqué a été la non patrimonialité des produits du corps humains. Les dérives commerciales. C’est assez confus en Italie, de même qu’en France.

La fondation Générale de Santé (FGS)

 

La FGS veut arrêter de réfléchir à un modèle mixte, car la France n’est pas prête culturellement. Le risque de dérives commerciales est réel, ça vend des promesses (car rien n’est validé concernant la médecine régénérative, on stocke pour quelque chose qui existe pas). Mais il n’y aura plus de problème si comble le retard : plus d’obsession pour les banques privées.
 

 

Les modèles :

 

• Modèle privé
- Parents => 100 % dirigé (pas de typage HLA)

• Modèle double :
- Stemtyte : 1ère banque publique (typage HLA à 500 €) à 100% non dirigé,
- Stemtyte far : 2ème banque privée (pas de typage HLA) 100% dirigé

• Modèle mixte (1) :
- Virgin : Parents -> 80% allogénique, et 20% dirigé (avec typage). Mais modèle qui marche mal. Is ont licencié 70% de leurs effectifs récemment.

• Modèle mixte (2) :
- Vida Cord :
> à Varsovie : stockage 80% à des fins dirigées (pas typage)
> à Madrid : 100% non dirigé (avec typage HLA)

 

La situation des banques publiques est difficile :

 

La Banque de l’Hôpital Saint Louis, en France, a déposé le bilan en 1999 puis en 2003 c’est l’EFS qui a pris le relais. De même, on voit qu’il y a eu des difficultés dans la Banque Worcester (University Of Massachussetts) aux Etats Unis. D’un point de vue économique, ce n’est pas rentable. Pour les greffons, 3% sont cédés, 97% sont conservés. On ne stocke pas parce que ça coûte très cher. Pour des cessions de l’étranger 17 000 euros, à l’intérieur de la France, ça revient à 10 000 euros. L’élément économique est essentiel.
 

 

La France pourrait être compétitive. Cependant, il n’y a qu’une seule banque qui soit accréditée FACT Netcord, sur les quatre banques publiques. Les autres pas accrédités sont moins visibles. C’est pour cela qu’il y a peu d’exportation des greffons français. FACT décerne le label ISO 9000, c’est une puissance normative d’harmonisation, de bonnes pratiques. Netcord, c’est un registre greffons dans les banques, ça na rien à voir avec FACT Netcord mais la confusion est entretenue car ça arrange tout le monde. Eurocord ce n’est pas une accréditation, il s’agit de recherches sur les données cliniques après la greffe.
Amélioration du système : double greffe.
 

 

Maternités :

 

Agence de Biomédecine vise sur 10 banques, avec 10 maternités extérieures environ. La Fondation met à disposition 6 maternités sur 15 à créer. La moitié des maternités sous 3 mois, l’ autre moitié en 9 ans. On transforme les maternités existantes pour la collecte. Il s’agirait d’un modèle de banque publique avec des acteurs privés. Mais comment remplir les frigos ? L’important c’est de créer un maillage territorial. On ouvre nos maternités pour prélever, le public ne marche pas d’un même pas.

 

La Générale de Santé, c’est le plus grand groupe hospitalier privé d’Europe avec 100 hôpitaux, 30 maternités.

 

Ce partenariat public-privé, ça représentera 1 million d’euros par an de pure perte pour la Générale de Santé. Celui-ci prévoit la mise a disposition de maternités ouvertes au prélèvement, et ensuite la Fondation générale de Santé offre les greffons allogéniques à l’EFS. Il s’agit du même budget que l’ABM. La Générale de Santé ne fait pas d’argent : c’est un sujet de société, on ouvre les portes pour améliorer le réseau. C’est notamment un gain en terme d’image, et aussi pour l’intérêt des patients. Il ne faut pas oublier que pour les autorités publiques et les entreprises privées, il y a une convergence d’intérêts. De plus, pour les patients, les transplanteurs aussi : tout le monde a un intérêt convergent. L’ABM pilote l’expérimentation.

 

Les coûts :

 

Pour prélever et congeler greffon, ça coûte 2000 euros. Là-dessus, la Fondation prend en charge 500 euros. Le reste, 1500 euros, est à la charge de l’EFS. L’EFS garde cependant le même tarif de cession, là-dessus, l’EFS augmente ses « marges ». Il y a une peur que le public nourrit par rapport au privé, et une certaine lenteur du secteur public, il met du temps à réagir.
Le Partenariat Public-Privé :

 

Ce Partenariat Public Privé, c’est un modèle uniquement allogénique.

 

Quand on voit que l’Agence de Biomédecine et l’EFS n’avaient même pas de cartes des maternités et des banques, on peut penser qu’elles ne travaillent pas sérieusement. En fait, elles sont en sous-effectif. Il y a des incohérences. Par exemple : il y a 6 banques publiques en activité et 6 fiches d’information différentes et 3 formulaires de consentement différents. Pourquoi n’y a t’il pas un seul formulaire ? C’est en cours d’harmonisation…
 

 

Changement de statut du sang du cordon (5 fois) :

 

C’est normal. Il s’agit de la caractérisation. On requalifie au fur et à mesure de l’évolution. C’est l’usage qui détermine le statut. Si c’est dans l’organisme, c’est normal que ce soit considéré comme du sang. C’est une partie de la physiologie qui permet la vie : le cordon fait le lien entre l’enfant et la mère. Ensuite, si on le retire, ça ne contribue plus à la vie, donc c’est considéré comme un déchet. Si on le collecte, on le considère comme des cellules. Puis on vérifie l’histocompatibilité (on regarde s’il n’y a pas de virus), et donc on le qualifie de tissu. Puis, après la mise en quarantaine, la sécurisation, on peut le considéré comme un produit de thérapie cellulaire.

 

Cependant, il y a d’autres aberrations :

Le sang de cordon est le seul tissu hématopoïétique qui soit prélevé sans autorisation, sans habilitation. Nous on essaye de le mettre dans la loi, car aujourd’hui il y a plein de maternités qui font ça et il y a des exportations. Des maternités prélèvent pour des banques commerciales, comme par exemple en France, l’Hôpital Américain. C’est une pratique hors la loi. Et les autorités de tutelles sont inactives. Il n’y a pas de vide juridique sur ce sujet, c’est un décret de 1988 sur les bonnes pratiques de prélèvement des cellules hématopoïétiques. Ca doit être fait par une sage femme habilitée, mais personne ne le fait. Le Ministère doit développer la loi.

Une autre aberration :

 

Le cas de Jay Feinberg en 1991, qui avait une leucémie. Il a refusé le bébé médicament, c’est-à-dire la création d’un embryon, avec le tri de ses chromosomes. IL a fait une recherche des donneurs de moelle osseuse. 60 000 donneurs de moelle ont été trouvés. IL a créé la fondation Gift of life. Cependant, la loi de bioéthique de 2004 autorise la formation d’un bébé médicament sous conditions. Mais on ne peut pas, en principe, réduire la vie humaine à profil génétique (Conseil de l’Europe, Unesco).

 

Dans une audition récente, j’ai dit que les bébés médicaments, c’est de la discrimination positive sur la base d’un héritage génétique.
En 2004, il y a eu une brèche : on avait des enfants malades, des besoins de greffons et pas de greffon compatibles. Les bébés médicaments c’est la fabrication d’un enfant pour avoir un greffon compatible. Fabriquer un enfant pour fabriquer un greffon, c’est de l’eugénique thérapeutique, c’est un détournement de l’origine du Diagnostic Préimplantatoire (DPI) pour éviter des maladies graves. Ca favorise les enfants « intéressants ».
 

 

SI on pousse la logique encore plus loin, ça mène au clonage reproductif à dans fins thérapeutiques. C’est du don dirigé et en plus, il y a un problème psychologique pour l’enfant. On crée un « enfant de substitution ». Pas désiré pour lui-même, pour autre. On ne veut pas ça.
 

 

Une solution c’est de développer les banques de sang de cordon allogéniques, ça ne crée pas l’urgence des bébés médicaments. On n’ouvre pas de brèche si on a un fond de sang de cordon, il n’y a plus besoin de faire de l’eugénique.
 

 

Cependant, en France, on favorise les bébés médicaments pour ne pas avoir à porter la responsabilité du retard.
 

 

Lorsqu’on avance que le stock des banques privées va dérober les banques publiques, c’est faux. Seul 3% des unités de sang de cordon sont cédés, c’est le turnover des unités de sang de cordon dans le public. SI on fait un don à une banque publique, il y a 97% de chances de le garder. Avec les banques privées on paie 2000€ pour avoir les 3% supplémentaires de chance de garder son greffon pour soi. C’est un faux débat.
 

 

Il faut donc organiser le système français et renforcer le banking public. S’il y a des entreprises non lucratives, il n’y a pas besoin d’entreprises privées qui se font de l’argent sur le sang de cordon. Er lorsqu’il y aura la médecine régénérative, on sera obligés d’accélérer. On ne peut pas accélérer tant qu’il n’y a pas de justifications. C’est une course en avant.
 

 

Egalement, il y a de la tromperie sur le consentement. Par exemple, lorsqu’on prélève par Cryosave, il y a un prélèvement dans une maternité grâce à un kit, on le remet par DHL, et ça part soit par avion, soit en train. Or, la température varie de 20° à -40°. A ces températures, avec une amplitude de 60°, les cellules et le greffon, ne survivent pas. Et les familles ne reçoivent pas de rapport sur la viabilité des cellules à l’arrivée dans la banque. Quand on amène cellules mortes, les familles ne sont jamais informées de l’état des cellules, c’est une clause des contrats. S’il y avait ce type de rapport, on devrait rembourser Les banques privées sont opaques sur l’aspect logistique.
 

 

Contacts :

 

Vous pourriez contacter le directeur de l’hôpital de Nogent, Alexandre Bretille.