Vaccin contre l’hépatite B et sclérose en plaques

En bref

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, appelée Agence du médicament avant 1999, est un établissement public qui est chargé d’évaluer les risques sanitaires présentés par les médicaments. Au début de la controverse, l’Agence du médicament insiste sur l’absence de preuve statistique d’un lien de causalité tout en étant prudent au niveau du risque individuel. En 1998, elle adopte un discours de doute scientifique : aucun lien n’a été prouvé scientifiquement, mais l’absence de lien n’a pas été prouvée non plus. A partir de 2003, l’Afssaps insiste sur une évaluation des risques en faveur du vaccin, en adoptant notamment une logique collective. Enfin, elle contredit aussi les études statistiques concluant à l’existence d’un lien et montre qu’elles ne permettent pas de prouver un lien de causalité, même si la probabilité d’un risque faible demeure.

L’Afssaps (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a été créée en mars 1999 et prend la suite de l’Agence du Médicament. L’Afssaps est un établissement public français chargé d’évaluer et de prévenir les risques sanitaires que présentent les médicaments (mais aussi les produits biologiques d’origine humaine, les produits cosmétiques, ou encore les dispositifs médicaux). Elle est chargée de garantir la sécurité sanitaire, c’est-à-dire l’efficacité, la qualité et le bon usage des produits de santé. En conséquence, ses missions (définies par la loi du 1^er juillet 1998) sont assez variées : l’Afssaps est chargée d’évaluer et de contrôler les produits de santé, ainsi que d’inspecter les différents sites et d’informer le public et les professionnels de santé. L’agence est composée de neuf commissions, dont la Commission nationale de pharmacovigilance. Elle agit sous l’autorité de la Direction générale de la santé, donc du Ministère de la santé (aujourd’hui Ministère de la santé et des sports).

Voir le dossier sur l’hépatite B de l’AFSSAPS

Au début de la controverse, l’Agence du médicament insiste sur l’absence de preuve statistique d’un lien de causalité mais reste néanmoins prudente.

En décembre 1996, l’Agence du médicament (future Afssaps) conclut au terme d’une analyse effectuée par des experts français, que l’examen des effets neurologiques n’a pas permis d’apporter d’éléments scientifiques nouveaux quant à un lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques : « 106 atteintes démyélinisantes centrales (dont 69 poussées de scléroses en plaques, 27 manifestations ophtalmologiques et 10 myélites) ont été notifiées pour environ 17,5 millions de patients vaccinés contre l’hépatite B entre janvier 1989 et décembre 1996. Les fréquences observées de scléroses en plaques chez les vaccinés, compte tenu du sexe et de l’âge, ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale ». Mais l’Agence du médicament reste néanmoins prudente : dès 1994, elle décide de faire inscrire sur les notices Vidal du vaccin anti-hépatite B (Engérix B et Genhévac B) que « toute stimulation immunitaire comporte le risque d’induire une poussée chez les patients atteints d’une sclérose en plaques ». Ainsi, même si d’une manière générale, aucune preuve ne soutient l’existence d’un lien de causalité, l’Afssaps reconnaît un potentiel risque individuel concernant les personnes déjà atteintes de sclérose en plaques : l’idée est qu’il est probable biochimiquement que le vaccin ait un effet accélérateur chez des malades atteints de sclérose en plaques. En d’autres termes, le vaccin peut donc accélérer la maladie, mais en aucun cas la provoquer.

A partir de 1998, l’Afssaps reconnaît que ni l’existence ni l’absence de lien n’a été prouvée scientifiquement.

Fin janvier 1998, alors que le débat reprend, l’Agence du médicament précise qu’ « aucun argument clinique, épidémiologique ou expérimental n’apparaît en faveur d’une association entre la vaccination et la survenue d’une sclérose en plaques. ». Au-delà de cette certitude actuelle, l’Agence dit son intention d’assurer le pilotage de deux études supplémentaires car, “en substance, les connaissances actuelles ne permettent ni d’affirmer une relation entre la vaccination et la survenue d’atteintes démyélinisantes centrales ni d’exclure la responsabilité de la vaccination“.

Le 1er octobre 1998, les résultats des deux études commandées par l’Agence du médicament concluent à l’absence de résultats “statistiquement significatifs”. Les deux larges études ont été conduites respectivement par le docteur Annick Alperovitch (unité 360 de l’Inserm) et le professeur Lucien Abenhaïm (université McGill, Montréal) en collaboration avec le professeur Bernard Begaud. Les deux études montrent que, statistiquement, il y a un risque multiplicateur de 1,5 à 1,6. Cependant, ce chiffre n’est pas “statistiquement significatif”. Ces études ne peuvent donc conclure à un lien de causalité entre le vaccin contre l’hépatite B et les scléroses en plaques, mais ne peuvent non plus exclure la possibilité d’un lien. Face à ce doute, une autre étude est commandée à l’Agence par Bernard Kouchner.

En mars 2000, une nouvelle étude de l’Afssaps est publiée. Le rapport apporte une information catégorique sur un point important : « Aucune observation (d’affection démyélinisante) n’a été rapportée chez les nourrissons (enfant âgé de 1 à 24 mois) pour un total de nourrissons vaccinés estimé à 1 800 000». Parmi les nombreuses études sur lesquelles des experts récemment réunis se sont penchées, certaines avaient été conduites en France sur des données recueillies en Grande-Bretagne, d’autres sont franco-françaises, d’autres aussi proviennent des Etats-Unis. Plusieurs ont conclu à une absence de risque, mais le rapport note qu’elles comportent parfois des faiblesses. D’où la prudence des conclusions : « Actuellement, le réexamen des données ne permet pas de conclure sur l’existence d’une association entre la vaccination et la survenue d’atteintes démyélinisantes ou de maladies auto-immunes. Les résultats permettent d’exclure l’existence d’un risque élevé. L’existence d’un risque faible associé au vaccin ne peut être exclue, ni l’existence de certaines sous-populations présentant des facteurs de sensibilité particuliers ».

En s’appuyant sur les études scientifiques, l’Afssaps continue à recommander fortement la vaccination du fait d’un rapport bénéfice/risque très favorable au vaccin.

Pour l’Afssaps, l’évaluation bénéfices/risques est très clairement en faveur du vaccin.

En octobre 2003, un comité d’experts auquel participe l’Afssaps (aux côtés de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES)), estime qu’un lien entre le vaccin contre l’hépatite B et l’apparition de scléroses en plaques n’est pas prouvé. Les études épidémiologiques publiées “n’ont pas montré d’association convaincante”. “Il faut voir si c’est le hasard ou si c’est lié au vaccin“, a expliqué le Dr Thomas Hanslik. “Le risque nul ne se démontre pas“, ajoute-t-il, estimant qu’au vu des études disponibles, “l’évaluation est plutôt en faveur de la vaccination”. “Si on fait les comptes en termes collectifs, on évite sans doute plus d’hépatites qu’on ne crée d’effets indésirables“, résume-t-il (cité dans un article AFP, 22 septembre 2003).

Le raisonnement de l’Afssaps repose sur l’accumulation d’études statistiques qui arrivent aux mêmes conclusions.

Les conclusions de l’Afssaps s’appuient quasiment uniquement sur les études scientifiques réalisées par différentes équipes de médecins. L’agence se repose donc sur un mécanisme de causalité statistique produit par ces études. Et c’est l’accumulation des résultats non significatifs de ces études qui lui permet d’affirmer que le lien de causalité ne peut pas être ni affirme ni nier en l’état actuel des connaissances scientifiques : l’agence utilise donc également une « causalité par accumulation ».

Sur toutes les études scientifiques produites, l’Afssaps en a commandé et financé certaines (voir la liste sur la chronologie détaillée des études scientifiques, ou sur la page concernant les études scientifiques) et a rendu des conclusions sur chaque étude importante qui lui parvenait. Il apparaît que certaines études ont été rejetées du fait de leur méthodologie. C’est ainsi le cas pour l’étude de Zipp, qui ne montrait pas d’augmentation statistique d’un lien entre le vaccin et la SEP, ainsi que pour l’étude d’Hernan, qui arrivait au résultat inverse. Cette étude a été très remarquée, puisque, comme le précise l’Afssaps, l’étude du professeur Hernan publiée en 2004 dans la très sérieuse revue Neurology est « la première étude à retrouver une association statistiquement significative entre le vaccin de l’hépatite B et la SEP, après une dizaine d’autres études toutes non concluantes ». L’Afssaps (tout comme l’OMS) rejette néanmoins cette étude du fait de ses nombreux biais méthodologiques. Pour l’agence, aucune des études retenues ne permet donc de conclure à un lien certain.

Pourtant, il apparaît qu’une partie des études non significatives retenues par l’Afssaps révèlent une certaine « tendance » d’augmentation du risque, même si celle-ci est estimée trop faible pour être significative. D’autre part, deux études (celle de Fourrier, Begaud et Alperovitch (2001) et celle de Costagliola (2000)) comparant le nombre de cas notifiés par rapport au nombre de cas attendus, ne révèle certes pas de résultat significatif mais spécifient qu’il est très probable que le nombre de cas déclarés aient été sous-notifiés : il suffirait alors que le nombre de cas déclarés soit légèrement augmenté pour que le seuil statistique soit dépassé et qu’une causalité existe.

Rapport de l’Afssaps sur ces deux études du 6 mars 2000

De la même manière, fin septembre 2008, une autre étude menée par l’équipe du Pr Marc Tardieu (hôpital Bicêtre, AP-HP) montre que l’un des vaccins contre l’hépatite B, Engerix B, semble associé chez un sous-groupe d’enfants à une augmentation du risque de développer, trois ans plus tard, une sclérose en plaques. La Commission nationale de pharmacovigilance considère alors qu’en raison des multiples limites évoquées lors de la séance, les résultats de l’analyse du sous-groupe d’enfants présentent les caractéristiques d’un « résultat fortuit ». Ainsi, cette étude ne peut valoir de preuve statistique d’un lien de causalité.

Pour voir l’interview du Professeur Bernard Bégaud, cliquez ici.

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